男性潮熱信念行為量表中文版在前列腺癌患者中的應用*

張志強 楊琳琳 王苗苗 謝棟棟 王 毅張 濤 丁德茂 閔 捷 鄒 慈 王大明 張培彤 于德新**

1. 安徽醫科大學第二附屬醫院泌尿外科（合肥 230022）；2. 安徽醫科大學附屬合肥醫院；3. 中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科

前列腺癌是男性最常見的泌尿系統腫瘤之一，近年在我國逐漸呈上升趨勢，已成為重要的社會公共問題。隨著早期篩查與診斷，接受前列腺根治手術治療的患者比例得到很大提升，但是內分泌治療仍是晚期前列腺癌及前列腺癌根治術后輔助治療的主要手段之一，而內分泌治療導致的不良事件嚴重地影響患者的生活質量，甚至治療效果[1]。內分泌治療相關的不良事件逐漸受到泌尿外科及腫瘤科醫生的關注，而潮熱作為最常見的癥狀之一，給患者生活及心理帶來嚴重的困擾，加重負性情緒，是影響患者生活質量的重要因素之一。但是，國內外關于前列腺癌接受內分泌治療相關的潮熱癥狀的研究較少，Hunter等[2]首先從社交/睡眠、接受程度等方面評估前列腺癌患者對潮熱及盜汗癥狀的信念行為，為潮熱的認知行為治療模式提供依據，以進一步改善患者生活質量。本研究首次將HFBSS量表引入國內，探索其中文版量表在中國文化背景下前列腺癌人群中應用的可行性性、信度及效度，為潮熱的行為信念評估及干預效果提供評估工具。

對象與方法

一、研究對象

選取在安徽醫科大學第二附屬醫院、 安徽醫科大學附屬合肥醫院接受內分泌治療的前列腺癌的患者53例。

（一）納入標準

1. 經前列腺穿刺活檢、前列腺電切等確診為前列腺癌。

2. 接受雄激素撤除治療（如比卡魯胺、戈色瑞林等治療）。

3. 自愿參加本研究并已簽署知情同意書。

4. 受教育年限≥5年。

5. 能理解評定量表的基本內容。

6. 無明顯智力、聽力及視力障礙。

7. 年齡18～65歲。

（二）排除標準

1. 拒絕參與本研究。

2. 無法理解量表的內容。

3. 受教育年限＜5年。

4. 具有嚴重的智力、聽力及視力障礙。

5. 具有嚴重精神疾病。

本研究通過 安徽醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準。

二、研究方法

（一）研究工具

原版Hot Flush Beliefs and Behaviour Scale for Men（HFBBS-Men）是英文版，是Hunter教授于2014年在女性潮熱信念行為量表的基礎上修訂編制[3]，以評價前列腺癌患者對潮熱盜汗信念行為，量表共計17個條目，分3個維度，其中社交/睡眠行為包含10個條目，平靜/接受程度維度包含4個條目，開放/幽默包含3個條目。每個條目根據患者自身符合程度分別設置6個選項，分別為“非常同意”，“中度同意”，“略微同意”，“略微不同意”，“中度不同意”，“非常不同意”，分別對應1～6分。

1. 潮熱盜汗癥狀評分[2]從潮熱/盜汗次數及嚴重程度評估潮熱/盜汗癥狀，第一部分：過去一周潮熱/盜汗的次數? 第二部分：（1）潮熱/盜汗是多么嚴重的問題？（2）潮熱/盜汗讓你感覺多么痛苦？（3）潮熱/盜汗對你的日常生活影響有多么嚴重？采用1～10評分，分值越高表示對困擾越嚴重。

2. 負性情緒評估[4]分別采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評估患者的抑郁與焦慮癥狀，其廣泛應用于我國癌癥患者的負性情緒評估，具有良好的信度及效度。

（二）問卷的漢化及文化調試

本研究在獲得原問卷作者同意授權后，根據跨文化研究問卷翻譯的原則，并參考國內學者經驗對英文版問卷進行翻譯修訂[5]，主要流程如下：初譯、綜合與協調、專家審閱、回譯、專家評價，小樣本預實驗進行文化調試，最終形成問卷中文測試版。

1. 由2名熟練掌握英語且具有臨床經驗的泌尿外科醫生對原量表進行翻譯、修飾和潤色，使之在中國文化背景下適用于前列腺癌人群。

2. 由英文造詣較深的專家對初始翻譯版本進行校對審閱，修訂及整合。

3. 請從未接觸過此量表的1名高年資臨床醫生及旅居澳大利亞的生物學家對初稿進行回譯，與原量表比較，修改差異較大部分。

4. 由泌尿科專家及英語專家對量表進行討論形成預量表。

5. 小樣本預試驗：用預量表對5名接受內分泌治療的前列腺癌患者進行測試，并根據患者對量表內容、表達方式、量表格式的意見進行文化調試形成最終版本。

（三）中文版量表的可行性、信效度分析

中文版量表可行性分析：患者在臨床醫生指導下完成量表，分析患者對量表的接受率、量表的完成率和完成量表需要的時間。

1. 中文版量表的信度檢驗：（1）量表的內部一致性檢驗：采用計算克朗巴赫α系數（Cronbach's α）方法進行分析，評價量表各維度內部條目之間的一致性程度；（2）量表重測信度檢驗：對40例依從性較好的患者在初測后4周再次進行問卷測試，并計算Spearman信度系數。

2. 中文版量表的效度檢驗 本研究從內容效度、結構效度及關聯效度三方面評價量表的效度。（1）內容效度：本研究通過計算各條目得分與各維度總分Spearman相關系數評價量表內容效度；（2）結構效度：通過采取探索性因子分析方法對量表的條目進行分析，評價量表的結構向度；（3）關聯效度：以抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）評估抑郁焦慮并分析其與HFBBS量表的相關性。

三、統計學方法

采用SPSS 18.0對研究數據進行統計分析。患者一般的調查結果的計數資料、計量資料采用百分比、均數±標準差進行統計學描述，通過相關分析檢驗重測信度及內容效度，Cronbach'α系數評估內部一致性，采用KMO檢驗、Bartlett's球形檢驗及探索性因子分析方法檢驗問卷的結構效度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、研究對象基本情況

本研究對53例接受內分泌治療的前列腺癌患者進行癥狀評估。其中因個人原因中途退出1例，未能完成問卷調查者2例，最后納入符合標準的中老年人50例。有效問卷回收率為94.3%。年齡為48～89歲，平均（70.8±7.1）歲；受教育年限為5～14年，平均（7.4±2.0）年；PSA≤20ng/mL 9例，20ng/mL≤PSA≤100ng/mL 15例，PSA≥100ng/mL 26例。

二、量表的可行性分析

本研究采用問卷形式，使用統一的指導語指導前列腺癌患者填寫，通過評估量表應用中受訪者對量表的接受程度、完成情況（完成率及完成時間）評價量表的可行性。簡體中文版HFBBS量表的有效回收率94.3%，實際完成率均為94.3%，初次完成量表為5～7 min，復測量表完成時間為4～6min。說明量表容易受到前列腺癌患者接受，可行性良好。

三、中文版量表的信度檢驗

Cronbach'sα系數常用于評價量表的內部一致性，范圍為0～1，α系數越高，量表的信度越高，內部一致性越好。社交/睡眠、平靜/接受程度和開放/幽默態度3個維度的Cronbach'sα分別為0.934、0.834、0.882，均大于0.8，表示中文版HFBBS量表的各維度間內部一致性良好。

量表的重測信度可以反映量表的跨越時間的穩定性及一致性，是評估量表信度的常用方法之一。本研究采用Spearman相關性分析評估量表的重測信度，其中Spearman信度系數介于0.4與0.75之間代表量表信度可，大于0.75表示量表信度良好。重測的間隔時間我們選擇為4周，主要因為前列腺癌內分泌治療的4周為一個治療周期，而間隔時間太長會出現記憶偏倚。選取 40例接受內分泌治療的前列腺患者，間隔4周后再次行HFBBS評估，量表社交/睡眠、平靜/接受程度和開放/幽默3個維度的Spearman信度系數分別為0.801、0.922、0.872，均大于0.75，說明該量表具有良好的重測信度（表1）。

表1 HFBBS量表各維度描述Cronbach'sα系數以及重測信度

四、中文版量表的效度分析

內容效度是指量表實際測得內容與所要測量的內容的一致程度， 可以用各條目得分與各維度總分的相關性評價內容效度。本量表的3個維度與其涵蓋的條目之間的Spearman相關系數分別為0.723～0.893、0.777～0.820、 0.875～0.883，各條目得分與所在維度總分具有良好的相關程度（表2），可見中文版的HFBBS量表可較好的反映原量表的測試內容，具有良好的內容效度。

表2 HFBBS量表各條目的得分及內容效度

采取探索性因子分析方法對量表的條目進行分析，KMO檢驗的檢測值=0.916，Bartlett's球形檢驗的值為677.081，df=136，P＜0.01，說明該量表內容數據適合進行因子分析。應用主成分分析法對17個條目提取公因子素，經方差最大斜角旋轉后提取2個公因子，分別命名為社交/睡眠和平靜/接受，特征根分別為10.382和1.127，累積貢獻率達到67.698%。因子分析與Hunter[2]研究略有差異，Hunter在女性HFBBS量表的基礎上進行探索因子分析提取3個公因子，而本研究對改良的男性HFBBS量表僅提取2個公因子，分別為社交/睡眠及平靜/接受，與原量表略有差異，但各條目的載荷值均大于0.4，在量表中均具有重要意義（見表3）。

表3 HFBSS中文版探索性因子分析結果

目前沒有評價潮熱行為信念的量表作為關聯效度，本研究以抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）評價關聯效度（見表4）。本研究以SDS及SAS評估內分泌治療前列腺癌患者抑郁焦慮負性情緒，以探討HFBBS量表與負性情緒的相關性。研究發現社交/睡眠維度評分與抑郁和焦慮情緒呈正相關，相關系數分別為0.847和0.908，而平靜/接受與抑郁和焦慮呈負相關，相關系數分別為-0.773和-0.795，開放/幽默維度與抑郁和焦慮呈負相關，相關系數分別為-0.715和-0.734，可見潮熱患者表現為更多的負性認知及情緒。此外， HFNS的嚴重程度及頻率與負性的社交/睡眠維度信念行為正相關（r =0.842,0.872），與平靜/接受（r =-0.709, -0.624）和開放/幽默維度（r =-0.661, -0.588）均呈負相關。

表4 前列腺癌患者HFBSS各維度與潮熱及負性情緒的的相關性

討 論

內分泌治療作為前列腺癌重要的治療手段，可顯著延長患者的生存期，但是雄激素的快速撤除使患者產生比中老年男性雄激素部分缺乏綜合征更強烈的雄激素缺乏癥狀，其中比較常見的癥狀有潮熱、骨質疏松、性功能障礙等，困擾患者的日常生活，影響前列腺癌患者的生活質量，逐漸受到臨床醫生的重視[1]。改善癌癥患者生活質量是生物-心理-社會模式的重要內容，而潮熱是影響前列腺癌患者生活質量的重要因素，但是目前對前列腺癌潮熱的研究較少，有待深入開展研究。

潮熱是前列腺癌內分泌治療最為常見的不良事件之一，發生率為40%～80%。潮熱產生的機制仍不明確，主要與雄激素水平波動、導致交感神經系統及體溫調節中樞功能紊亂，進而導致機體產熱與散熱異常有關，潮熱常突然出現，表現為面部潮紅，可迅速向頭頸部、胸部甚至背部擴展，可伴皮膚潮紅和出汗，部分患者出現心悸、焦慮、急躁；潮熱可持續數分鐘消退，嚴重者可持續數小時， 部分患者潮熱退去，可出現全身畏寒出汗，嚴重影響患者的生活質量[6-10]。目前治療前列腺癌內分泌治療相關的潮熱方法較少，主要有針灸、可樂亭、雌激素等[8-10]，近年認知行為療法廣泛用于治療女性更年期相關的潮熱，并取得良好的效果，但在前列腺癌內分泌治療相關的潮熱中應用較少[11-13]。

認知行為治療是一種有改變信念行為認知取向、從而改變對相關問題的行為模式的心理治療方法，最初用于治療抑郁癥、焦慮癥等心理疾病以及慢性疼痛等具體疾病[14]。開展認知行為療法應評估患者對疾病的認知行為信念，以便開展有效的認知行為干預，但是評估潮熱及盜汗信念行為認知的工具極少，其中HFBSS備受推崇，本項目在HFBSS量表的基礎上進行改進，以建立適合中國前列腺癌的潮熱行為信念評估工具，為前列腺癌內分泌治療潮熱并發癥的預防及干預提供行為學治療的基礎。HFBSS量表分別從社交/睡眠、平靜/接受程度和開放/幽默等3個不同角度評估前列腺癌患者對潮熱盜汗癥狀的信念行為，了解患者的認知模式。本研究量表3個維度的Cronbachα系數分別為0.934， 0.834和0.882，均高于0.8，說明量表具有很好的內部一致性，且優于原量表，還具有良好的重測信度。

男性HFBSS 量表是Hunter在女性潮熱信念行為量表的基礎上進行編訂的，第一部分與女性潮熱行為信念量表內容基本一致，主要反映患者癥狀困擾、別人對自己的看法以及個人對潮熱盜汗癥狀的應對方式等，此外，該量表增加了2個條目：“當出現潮熱癥狀時，別人會認為我身體出現了問題”和“潮熱會讓我感覺缺少陽剛的感覺”[2]。Hunter[2]認為前列腺癌患者多為老年男性，但出現潮熱時會將自己的疾病暴露給外界，增加患者的社會恥辱感；而更年期女性的癥狀會隨著時間推移而逐漸消失，并不會讓自己感受更多的社會恥辱感，因此增加上述兩個 條目。本研究對中文版的HFBSS進行探索性因子分析分析量表的結構效度，提取到2個公因子，分別是社交/睡眠及應對方式兩個維度，而平靜/接受程度及開放/幽默相關條目均涵蓋在應對方式維度中，這可能和國人的文化背景差異有關。量表條目13（幽默的態度處理潮熱）、14（出現潮熱時，我會采取一些措施緩解癥狀）、17（出現潮熱時，我會同其他人談論此問題）的載荷值相似均為0.53左右，且為保持與原量表的一致性仍將其從應對方式因子中分出，分別以平靜/接受程度，開放/幽默兩個維度表示。運用相關性分析分析量表的內容效度，均表現為良好效度，此外，目前沒有評估潮熱相關信念行為的工具，如果以抑郁及焦慮評分作為效標效度，該量表表現出良好的關聯效度。

本研究發現HFBSS量表中社交/睡眠信念行為評分與患者潮熱頻率、嚴重程度及負性情緒密切相關，前列腺癌患者抑郁情緒的發生率較高[15]，這可能與患者的潮熱癥狀有關。女性潮熱患者的抑郁或焦慮情緒與患者對潮熱、盜汗及睡眠障礙的負性信念及認知有關[3]， 同時本研究發現平靜/接受程度、開放/幽默信念行為策略與潮熱嚴重程度及負性情緒呈負相關。Ayers等[11]以更年期女性為研究對象開展的一項隨機對照臨床試驗，發現認知行為療法（CBT）治療可以顯著減輕盜汗癥狀，改善潮熱患者的情緒及生活質量，可以作為更年期女性潮熱癥狀的有效治療方法。乳腺癌患者進行內分泌治療期間常出現潮熱癥狀，Mann等[13]以接受內分泌治療的乳腺癌患者為受試對象進行隨機對照臨床試驗發現，CBT治療同樣可以減輕潮熱盜汗癥狀，改善患者的負性情緒及生活質量，可以有效治療乳腺癌患者相關的潮熱盜汗癥狀。目前，關于前列腺癌潮熱癥狀CBT治療的研究較少，其中Stefanopoulou等[16]在前列腺癌人群中開展CBT治療表明CBT療法可以減輕潮熱的頻率和程度。CBT治療前列腺癌內分泌治療相關潮熱機制不詳，其可能與CBT治療可以調整患者對疾病的不良感知及負性信念行為有關， 當患者經歷潮熱癥狀時，可調動認知-信念-情感系統，患者的信念行為在一定程度上緩解潮熱癥狀，但是其因果關系仍需要進一步研究。因此，臨床醫生可以通過改變患者對疾病及治療方案（內分泌治療）的認知，調整前列腺癌患者的非適應性思維，改變患者行為模式，減輕潮熱盜汗癥狀，緩解潮熱相關問題給患者的心理甚至社會功能等帶來的負面影響。因此，通過HFBSS量表評估患者的潮熱信念行為，對于理解潮熱發生及CBT治療的機制有一定的幫助，但是目前開展的相關研究較少，仍有待臨床醫生進一步研究。

現代社會-心理-生理醫學模式的轉變，人文-心理關懷成為臨床工作的重要內容，尤其在癌癥患者的治療與康復過程中發揮重要作用。近年，國內前列腺癌發病率呈上升趨勢，但對前列腺癌患者治療相關并發癥（內分泌治療、外科去勢治療）及康復研究較少，本研究首次將潮熱盜汗信念行為理念引入國內，并驗證其評估量表的信度及效度，為后期開展前列腺癌患者潮熱盜汗的認知行為治療提供評估工具及理論基礎。 該量表可客觀、準確地評估前列腺癌患者潮熱信念行為，具有良好的可行性、信度和效度，適用于中國前列腺癌患者人群的潮熱信念行為的評估和研究。由于患者來源的限制，本研究的樣本量相對較小，今后將加大樣本量，對量表的信效度進行進一步的分析和研究。目前關于前列腺癌內分泌治療相關的潮熱癥狀的臨床干預研究較少，仍有待臨床醫生進一步深入研究，此外，潮熱盜汗信念行為與潮熱的因果關系也有待探索。

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