重癥急性胰腺炎患者分階段外科沖洗治療的護理

莫小雨 陳 蘭

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重癥急性胰腺炎患者分階段外科沖洗治療的護理

莫小雨 陳 蘭

目的：探討重癥急性胰腺炎患者實施分階段外科沖洗治療的護理方法及其效果。方法：將我院收治的20例重癥急性胰腺炎患者，在其發病早期，針對胰腺周圍積液開展B超引導下經皮腹腔置管沖洗；在其發病后期，針對胰腺壞死組織開展限制性手術切除并術后高流量腹腔沖洗；針對術后感染開展密閉式負壓沖洗。實施沖洗過程中，予以預防并發癥護理以及早期活動護理等。結果：20例患者均治愈出院，均無不良反應，恢復情況良好。結論：針對重癥急性胰腺炎患者實施分階段外科沖洗治療以及針對性護理，可以產生明顯效果，對于促進患者盡快康復具有積極意義。

胰腺炎；分階段外科沖洗；護理

重癥急性胰腺炎(SAP)具有較高的發病率，嚴重影響患者健康和生命安全[1]。如不進行及時有效地治療，可能導致患者死亡[2]。因為局部病變及其對全身多系統、多臟器所造成的影響極為復雜，在目前條件下，還沒有一種治療方法單獨應用就能夠有效阻斷急性胰腺炎的全身炎癥反應綜合征及其相關并發癥，針對該病實施治療，需要提供系統而成套的治療和護理，才可以實現較好的效果[3-4]。我院開展該項研究，探討針對重癥急性胰腺炎患者實施分階段外科沖洗治療的護理方法及其效果，取得了有價值的經驗，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年5月～2016年5月收治的重癥急性胰腺炎患者20例。其中男12例，女8例。年齡35～68歲，平均(56.3±5.5)歲。所有患者均具有局部并發癥，諸如胰周液體積聚、胰腺與胰周組織壞死、假性囊腫以及包裹性胰腺壞死等，其持續性器官衰竭均超過48 h。排除并發癥惡化患者。所有患者均自愿接受本研究。

1.2 治療方法

1.2.1 早期階段(發病至2周) 20例患者距發病20 h～7 d，予以腹部B超以及CT檢查，結果提示為“胰周液體積聚”，實施經皮腹腔置管沖洗。在B超引導下實施胰腺膿腫周圍穿刺術，妥善置入12～16 F規格的腹腔穿刺引流管，接好一次性引流袋，將送檢引流液標本實施細菌培養。在實施穿刺第2天，控制腹腔穿刺管引流量為50 ml/d以內，予以外接0.9%氯化鈉溶液實施持續性腹腔沖洗，將沖洗速度控制為40～60滴/min[5]。

1.2.2 后期階段(發病4周后) 12例患者距離發病29～37 d，觀察發現其全身感染癥狀加重，經腹部CT檢查提示其胰周壞死組織有氣體。同時，經胰腺引流液培養證實患者存在細菌真菌感染，予以手術治療。在手術過程中，根據需要限制性地切除其胰腺壞死組織，并在其胰周放置規格為24～26 F的自制原位腹腔沖洗引流管。完成手術后24 h，在有效排除出血后，予以原位閉式高流量腹腔沖洗，將沖入管妥善連接0.9%氯化鈉溶液，沖洗速度控制為120～140滴/min，其引流液自腹腔引流管流出。

1.2.3 術后切口感染階段[6]4例患者在實施胰腺壞死組織清除術后5～16 d，其切口出現感染以及不愈，實施封閉式負壓沖洗。經妥善清創后，以3 M聚酯泡沫敷料妥善填充其創面，然后置入規格為14 F的沖洗管以及多側孔引流管，以透明薄膜覆蓋全部創面。在沖洗管接入0.9%的氯化鈉溶液，將沖洗速度控制為50～60滴/min。妥善將引流管外接負壓吸引器，其負壓控制為0.02 kPa。在實施上述階段性外科沖洗的基礎上，所有患者均予以針對性護理。

1.3 觀察指標 記錄患者的置管數量以及平均沖洗時間，觀察其創面愈合情況，了解患者在實施沖洗過程中不良反應。術后予以隨訪6個月，觀察其恢復效果。

2 結 果

所有患者均接受經皮腹腔置管沖洗術治療，置管總數為82根，平均沖洗時間(11.2±4.7)d。其中，有7例患者接受保守治療后成功出院。有14例患者實施胰腺壞死組織清除術后接受原位閉式高流量腹腔沖洗，總置管數51根，平均沖洗時間為(19.5±6.3)d，包括4例患者發生切口感染，予以傷口封閉式負壓沖洗，總置管14根，平均沖洗時間為(7.4±3.2)d，配合換藥，其傷口均達到乙級愈合。在實施沖洗過程中，有7例發生管道堵塞，2例出現局部出血，1例發生感染，予以針對性處理后均實現好轉，所有患者均無嚴重不良反應，均全部康復出院。予以6個月隨訪，均康復良好。

3 討 論

3.1 早期階段 經皮腹腔置管沖洗以經皮腹腔置管引出其胰周積液，實施持續沖洗可以及時有效地清除患者腹腔內的生物活性物質以及相關的炎性介質，可以有效消除細胞因子瀑布效應，降低胰腺及全身炎癥反應[7]。在腹腔穿刺后首次放液時，必須嚴密觀察引流液量以及引流速度，評估患者是否存在胸悶、脈速異常、面色蒼白以及呼吸急促等相關癥狀。當置管30 min內引流量為1000 ml，則夾管30 min然后再開放，以防止短時間引發大量積液，導致其腹壓驟然下降而造成腹腔出血。如果沖出液中存在壞死組織，則可能發生管道堵塞。針對這種情況，要適當加快沖洗速度，并加強沖出管擠壓頻率，當沖出液轉清后再調回正常狀態。針對引流管固定，要選用改良固定法，在其腹腔穿刺管下方位置的腹壁皮膚上外貼康惠爾透明貼，并用3 M透氣膠布按照井字抬高法將一側穿刺管平行固定在透明貼上，透明貼每周更換1次，當3 M透氣膠布發生松脫、卷邊時，予以及時更換。以免造成患者皮膚損傷。

3.2 原位閉式高流量腹腔沖洗 在沖洗過程中，要保持沖洗管路密閉，速度為120～140滴/min，腹腔引流管置管口距離一次性引流袋頂端要超過60 cm，以達到較為理想的虹吸效果。每根腹腔沖洗管日沖洗量在10 000 ml以上。當大量低于體溫的氯化鈉溶液進入腹腔后，可造成腹腔血管收縮以及迷走神經興奮增強等，表現為胃腸不適、惡心嘔吐。因此，要在距離沖洗管置管口皮膚30 cm以上位置加用輸液恒溫器，每間隔2 h查看1次加溫效果，12 h后予以更換，防止連續使用發生故障。

3.3 切口封閉式負壓沖洗 封閉式切口處理可以有效保護創面免受分泌物污染以及細菌侵入。實施持續沖洗，能夠有效稀釋創周壞死組織，防止結痂導致導管堵塞。保持切口密閉性是保證有效沖洗的關鍵。完成清創后，從切口基底位置處填塞泡沫敷料，和創面實現緊密接觸，以有效促使肉芽組織生長，自下而上愈合。沖洗管與多側孔引流管端孔要確保全部包裹在敷料內。用薄膜封閉切口時，要將沖洗管道引出部位粘貼成系膜狀，以防止漏氣。每間隔2 h評估1次引流系統的密閉性，同時仔細觀察其切口敷料以及沖出液顏色，計算出入量。在切口感染的最初2～5 d，將發生大量滲出，要每3 d予以換藥1次。創面滲出減少后，每6～7 d予以換藥1次，逐步實現停止沖洗。

3.4 沖洗并發癥的預防 針對局部出血情況，要及時停止沖洗，予以積極擴容，同時靜脈使用止血藥等相關處理，針對實際情況調整導管位置，并適當減小負壓[8]。針對沖洗液滯留腹腔情況，在沖洗時要協助患者取仰臥位，每2 h予以翻身活動1次。每小時手法擠壓引流管，利用負壓作用排出異物。每2 h統計1次沖洗出入量，當出量及入量之間相差超過100 ml/h時，則暫停沖洗，逐項排查具體原因。針對感染情況，要求醫護人員必須嚴格執行手衛生以及無菌操作原則。其引流管口均使用納米銀抗菌敷料。每天定時更換沖洗用輸液器，每周定期更換引流袋，當引流袋內液體裝滿2/3時，予以及時傾倒。切口封閉式負壓沖洗時，應用一次性負壓引流裝置，正確連接好管道，防止沖出液吸入中心負壓致管道阻塞或逆行感染。每間隔4 h測量1次體溫，動態監測患者的血白細胞以及C-反應蛋白變化，發行異常及時進行處理。

[1] 徐芳玲,金珊珊.重癥急性胰腺炎術后行腹腔雙套管沖洗低負壓引流16例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2015,21(12):76-78.

[2] 沈鳴雁,盧芳燕,徐彩娟,等.重癥急性胰腺炎患者分階段外科沖洗治療的護理[J].中華護理雜志,2015,50(7):820-823.

[3] 王 蓉,宋燕波.經皮腎鏡治療壞死感染性胰腺炎術后腹腔沖洗引流的護理[J].江蘇醫藥,2015,41(21):2638-2639.

[4] 趙慶華,蔡守旺,何 蕾,等.經皮腎鏡置管沖洗治療急性胰腺炎并發壞死感染的護理[J].中華護理雜志,2010,45(12):1082-1083.

[5] 馮向英,付菊芳,王士祺,等.重癥急性胰腺炎上腹聯合側腹壁切口術后的綜合護理探討[J].現代生物醫學進展,2011,11(7):1349-1351.

[6] 曹媛媛,高 勇,李 培,等.重癥急性胰腺炎患者腹腔穿刺放置雙套管沖洗引流的護理[J].解放軍護理雜志,2011,28(17):61-62.

[7] 沈葉麗,楊黛紅,丁建美,等.責任制整體護理在胰腺炎雙套管沖洗引流患者中的應用研究[J].中國現代醫生,2014,52(18):88-91.

[8] 蔡軍峰.優質護理在重癥急性胰腺炎患者治療中的應用[J].實用臨床醫學,2012,13(10):121-123.

(本文編輯 崔蘭英)

525400 茂名市 廣東省茂名市電白區人民醫院外四科

莫小雨：女,大專，主管護師

2016-06-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.019