袢鋼板結合髕骨爪治療髕骨下極粉碎性骨折△

段祥林 尚曉強

(武漢市第十一醫院骨外科 武漢 430022)

髕骨下極骨折多為髕韌帶撕脫或屈膝位撞擊所致，因應力集中，該類骨折多為粉碎性骨折，且不涉及關節面[1]。由于下極骨折骨量較少、多為粉碎性，治療較為復雜。我科自2012年7月～2016年7月，采用袢鋼板結合髕骨爪治療髕骨下極新鮮閉合粉碎性骨折30例，臨床療效良好，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入30例患者，男17例，女 13例，平均年齡54歲。其中交通傷9例，摔傷20例，高處墜落1例。骨折按AO分型45A1 21例，45A2 9例。受傷至手術時間平均4d(2～7d)，所有患者術前均行膝關節正側位片及三維CT檢查，根據三維CT分析骨折類型。

1.2 術前準備

術前對合并冠心病、高血壓等內科疾病的病人給予完善檢查及系統治療，控制血糖、血壓，并糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，改善營養狀態。

1.3 手術方法

所有患者均由同一組醫師完成，術中所采用材料(頜面部直型鋼板、鋼絲及髕骨爪)采用同一廠家、同一類型，只是鋼板長短、髕骨爪大小不同；常規應用氣囊止血帶，取膝正中縱行切口，深筋膜下游離，充分暴露骨折端，清理關節內瘀血、殘端血腫及肉芽組織，袢鋼板置于髕韌帶與髕下脂肪墊之間、髕骨下極下緣，然后克氏針于髕骨近骨折端縱向打孔，將鋼絲穿入，伸膝狀態下復位環扎固定，縫合髕前筋膜，使骨折髕骨形成整體，再于髕骨上行髕骨爪外固定，下方抓爪置于鋼板下方，活動關節，檢查穩定性。松止血帶后止血，仔細縫合關節囊及股四頭肌擴張部，常規置引流管，逐層縫合。

1.4 術后處理

術后用脫脂棉加壓包扎，冰敷患膝，不行外固定，于術后第2d行股四頭肌等長收縮功能鍛煉及踝關節各向活動，患者可直腿抬離床面時可保護下地活動[2]。半月傷口拆線，傷口均甲級愈合。

2 結果

30例均獲得6～17個月(平均11.4個月)隨訪。所有患者于術后6周、3個月、6個月門診復查，常規拍片觀察骨折愈合情況及內固定情況，記錄膝關節功能活動度。術后6個月隨訪X線片顯示骨折均骨性愈合，袢鋼板及髕骨爪內固定位置良好，無移位；末次隨訪膝關節活動度屈曲平均為121度(110～134度)，伸平均為0.5度(-2～6度)，膝關節穩定性良好；按照Bostman髕骨骨折功能評分平均為29分，其中優 23例，良 7例，優良率為100%。

3 討論

髕骨是人體中最大的松質骨籽骨，髕骨下極骨折，常以粉碎骨折居多。目前國內外常采用的固定術式均存在一定的不足。髕骨克氏針張力帶最為經典，適用于髕骨體部橫行骨折，對下極粉碎骨折因切割等原因不能有效固定；改良的張力帶固定法，即髕骨脛骨張力帶固定法，也存在不能早期康復鍛煉、股四頭肌萎縮、鋼絲疲勞斷裂及切割脛骨等風險；髕骨爪的腰部在髕前體部，利用髕骨爪張力對髕骨持續向心加壓，使骨折復位并固定，與張力帶原理相同，但髕骨下極骨折塊多為粉碎，且骨塊較小，因爪接觸面小，易切割，故術中需先縫線環扎，但屈膝時下極粉碎骨塊容易翻轉、分離，故不能早期功能鍛煉；髕骨下極切除也是常用治療方法之一，但切除后骨-腱連接破壞，肌腱與骨質直接愈合困難，難以重建骨-腱連接，且髕骨下極切除后往往出現髕骨下移，髕股關節應力改變，而導致髕股關節炎；籃網鋼板、空心釘結合張力帶以及鈦纜環扎等術式在臨床中也廣泛開展，但許多學者研究發現該類術式均存在因固定強度的不足而需要早期石膏或支具外固定，延緩主動鍛煉時間，從而不能最大恢復膝關節的功能，當然該類手術方式的生物力學也有待進一步研究[3～9]。

我們認為髕骨下極骨折的手術主要是解決兩個主要難題，一是增加下極粉碎性骨折塊固定后的把持力；二是防止內固定物對韌帶及骨質的切割、保持膝關節功能鍛煉時的生物力學穩定性。受袢鋼板技術的啟發[10]，我們利用頜面部微型直行鋼板結合鋼絲進行環形捆扎，袢鋼板置于髕骨下極下方髕韌帶后方，不僅增加了與髕骨下極的接觸面，減少局部壓強，解決了鋼絲切割問題，還使粉碎的骨折集合在一起，撕裂的韌帶或股四頭肌擴張部可縫合于鋼板及鋼絲上，使粉碎的髕骨下極及髕韌帶與鋼板形成一個整體。結合聚髕爪可以解決固定強度不夠的問題，并符合張力帶原則，術后能抗拒膝關節屈曲時產生的剪切力，有助于骨折愈合及膝關節早期功能鍛煉。該手術方式很好的解決了我們所需解決的難題，在手術操作中該方法也簡單易行，不存在手術副損傷，手術時間短，出血少，術后不需要外固定，能早期康復鍛煉。在隨訪的30位患者中參照姜保國[2]的鍛煉方法，沒有出現內固定失效的情況，并且未出現手術并發癥。

本研究的不足在于該類骨折病例數較少，隨訪時間較短，遠期并發癥還不明了，該類手術方式的生物力學也有待進一步研究。但是作為眾多治療髕骨下極骨折的治療方法之一，該方法能有效維持髕骨下極骨折塊的穩定，術后可早期行康復功能鍛煉，并發癥少，臨床療效滿意，值得使用。

參 考 文 獻

1 劉松,陳偉,王威,等.2003年～2012年河北醫科大學第三醫院成人髕骨骨折的流行病學分析.中華創傷骨科雜志,2014,16(8):700～704.

2 姜保國,王滿宜.關節周圍骨折.第1版.人民衛生出版社,2013,49～51.

3 胡昌慶,李關興,李龍付,等.3種張力帶內固定治療髕骨骨折的臨床療效分析.實用骨科雜志,2013,19(4):366～368.

4 Hoshino CM.Tran W.Tiberi JV,et al.Complications Following Tension Band Fication of Patellar Fractures with Cannalanted Screws Conpirec with Kirschneg Wires.J Bone Joint Surg Am,2013,95(7):653～659.

5 杜選紀.益魁.胡逞穎.髕骨脛骨結節環扎術在髕骨下極撕脫性骨折中的應用.中國醫師雜志,2013,15(10):1396～1397.

6 GaimesRJ.Grabill ST.DeMaio M,et al.Patellar Tendon Repair with Suture Anchors Using a Combined Suture Techrique of a Krackow-Bunnell Weave.Orthop Trauma,2009,23(1):68～71.

7 林瑞新.董伊修.等.帶線錨釘治療急性髕骨下極撕脫性骨折.中華骨科雜志,2011,31:331～334.

8 MatsuoT,Watari T,Naito K,et al.Percutanecus Cerclage Wiring for the Surgical Treatment of Displaced Patella Fractures.Strategies Traurra Limb Recenstr,2014,9(1):19～23.

9 KashimaN,Shiramizu K,Nakamura Y,et al.Biomechanical Comparison of the Fixation after Curvedperiacetabular Osteotomy Using Titanium and Bioabsorbable Screws.Hip Int,2015,25(2):164～167.

10 王鵬飛,莊巖,魏巍,等.袢鋼板治療Regan-Morry Ⅰ型冠狀突骨折.中華創傷骨科雜志,2015,17(4):277～281.