鎖骨上窩側入路斜切口在甲狀腺手術中的應用

劉鐵成 陳亞 張強 江雨波

1蚌埠醫學院第一附屬醫院腫瘤外科（安徽蚌埠 233000）；2六安市人民醫院腫瘤外科（安徽六安 237000）

現代甲狀腺手術在確保治療效果的同時，更加注重追求創傷小、恢復快、頸部瘢痕不明顯或完全沒有瘢痕的微創美學效果。傳統入路手術多采用頸前胸骨上窩低位弧形切口，不僅切口瘢痕大，而且隱蔽性差，由于皮瓣游離范圍大，術后患者常有游離皮瓣區腫脹、頸部緊縮感、吞咽疼痛等不適表現，嚴重影響美觀和生存質量。2014年以來，通過改進甲狀腺手術入路，應用鎖骨上窩側入路斜切口開展甲狀腺手術30例，選擇平時易被衣領或項鏈所掩蓋的部位，避開皮膚張力較大的中央區，且不需要大面積游離皮瓣，兼顧了微創與美容效果。現將資料總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年1月至2017年12月60例在蚌埠醫學院第一附屬醫院腫瘤外科接受單側甲狀腺手術患者的臨床資料。男2例，女58例，年齡22～64歲。術前彩超證實單側甲狀腺占位，腫瘤最大徑2～6 cm，術中冰凍病理證實良性病變58例，乳頭狀微小癌2例。其中行鎖骨上側入路斜切口手術的30例為研究組，行胸骨上低位弧形正中切口手術的30例為對照組，術中切口長度均以手術記錄為準。術后予常規內分泌治療：良性的激素替代治療，惡性的激素抑制治療。所有患者術后隨訪均采用門診隨訪的方式，隨訪截止2018年1月30日。隨訪時間為1～12個月，中位時間8個月。術后隨訪內容主要包括兩組患者頸肩部僵硬、緊縮、疼痛、麻木等不適主訴以及對瘢痕色澤、寬度、厚度、柔軟度等外觀因素滿意度。將兩組術前、術中、術后資料進行對比分析。

1.2 手術步驟

1.2.1 切口設計帶項鏈的患者取端坐位，沿患側項鏈取斜切口，畫標記線；不帶項鏈的患者則沿患側皮紋線取低位斜弧形切口，長約3～4 cm。

1.2.2 麻醉及體位氣管插管全身麻醉，患者肩部墊高，枕部放置頭圈，頸部輕輕后仰，頭略偏向健側。

1.2.3 游離皮瓣刀片沿術前設計的標記線切開皮膚，電刀切開頸闊肌，沿頸闊肌深面向上下游離皮瓣，顯露胸鎖乳突肌前緣及患側頸前肌群。

1.2.4 顯露甲狀腺皮膚拉鉤上下拉開皮瓣，沿肌絲間隙縱向劈開胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，鼠齒鉗分別向內外牽拉頸前肌群，沿甲狀腺固有膜及外科膜間隙游離，完全顯露患側甲狀腺葉。

1.2.5 切除甲狀腺腫塊手術方式的選擇由甲狀腺腫物的位置、大小、數量等因素決定。（1）單側甲狀腺囊實性腫瘤，在甲狀腺組織最菲薄處仔細分離、止血，空針穿刺抽吸囊液減壓，絲線縫合減壓口后不剪斷，輕輕提起縫線暴露手術視野，行腫物及其周圍部分甲狀腺組織切除。（2）單側甲狀腺實性腫瘤，先結扎患側甲狀腺中、上極或（和）中、下極血管，沿處理血管側將腺體掀起。鉗夾近腫物處甲狀腺組織，將腫物及部分正常甲狀腺組織一并切除。（3）單側甲狀腺多發腫瘤，行患側甲狀腺次全或全切除術。（4）雙側甲狀腺腫物，先行一側甲狀腺腫瘤切除以擴大手術操作空間。后將對側甲狀腺向切口方向牽拉以相同方法處理。術中注意保護喉返神經和甲狀旁腺。

1.2.6 關閉切口創面徹底止血后于原切口邊緣放置引流管，不需另打孔。可吸收線縫合甲狀腺前肌群，間斷、細致縫合頸闊肌和皮下組織后，并行皮下縫合，術后疤痕小。

1.3 統計學方法術后兩組中切口長度、不適主訴及外觀滿意度的患者人數比較使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

60例手術均順利完成，無皮瓣壞死、頸部積液及低鈣抽搐等與手術相關的并發癥，僅有聲音嘶啞1例。兩組患者術后住院時間相等，手術時間、術中出血及術后創面引流管負壓引流時間均無顯著差異。術后頸部功能正常，與對照組比較，研究組切口長度≤5 cm者明顯較多（73.3%vs.33.3%，P＜0.01）。術后研究組較對照組患者頸前區僵硬、緊縮、疼痛、麻木等不適主訴較少（6.7%vs.33.3%，P＜0.01）。術后研究組患者對瘢痕色澤、寬度、厚度、柔軟度等外觀因素滿意度較高（78.8%），對照組滿意率33.3%，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

傳統甲狀腺術式常有創傷大、恢復慢、頸部切口瘢痕明顯等諸多不足，但隨著外科手術器械的改進和微創外科手術技術的提高，甲狀腺手術方式有了長足的發展，現代甲狀腺術式更加注重良好的術中暴露、合理的手術切除范圍、術后的功能與美容效果。

完全內鏡下甲狀腺手術是一種純粹的美容手術而非微創手術[1]。該術式美容效果極佳，但學習曲線較長、創傷大、費用高。內鏡輔助下的甲狀腺切除術[2]則是在頸部做小切口，以內鏡輔助暴露行進一步手術操作。該術式操作雖徑路短、創傷小，但費用高。因此對于單側甲狀腺手術，上述兩種術式并無太大優勢。

目前因經濟條件、思想觀念等因素的影響，開放性手術仍然是甲狀腺腫瘤治療的主要方式。而選擇合適的手術入路是手術能否成功與滿意的關鍵所在。傳統的甲狀腺手術切口大多數采用Kocher切口：胸骨上窩2～3橫指皮紋處、長約8 ～ 10 cm[3]。

分層縫合欠妥、皮膚對合欠佳及頸部切口過高等因素中，以頸部切口過高為影響甲狀腺術后頸部美觀的最主要因素[4-5]。頸前低位弧形小切口位于胸骨上緣平面的最低位，較傳統手術切口低1～2 cm，術野顯露充分，術后切口低小，瘢痕較少，是目前較常用的切口[5-6]，但頸前低位弧形切口因位于正前方不易被衣領或項鏈遮蔽，又需要大范圍游離皮瓣：上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，外至雙側胸鎖肌前緣。

為了避開以上不足，有人提出鎖骨下斜切口入路[7-8]，盡管增強了隱蔽性，但延長了手術路徑，增加了創傷，更不利于女性患者胸部的美觀。更多人認同提鎖骨上窩側入路斜切口[9-13]，結合臨床體會，總結其優點為：（1）傳統入路手術多采用頸前胸骨上窩低位弧形切口，皮瓣游離范圍大，鎖骨上窩側入路斜切口避開頸前區，無需大范圍游離皮瓣，縱行分開而不切斷頸前肌群和頸前靜脈，可減少傳統手術對肌肉和血管的損傷，改善術后局部的靜脈回流，減輕切口術后的腫脹、粘連、疼痛及緊縮感等不適；（2）鎖骨上窩側入路斜切口避開了頸前切口因位于正前方不易被衣領或飾物遮蔽的不足，在完成與傳統手術相同的療效的同時，實現更好的美容效果，較適用于中青年女性；（3）臨床發現胸骨上的中央區皮膚張力較大，更容易引起瘢痕增生，而鎖骨上窩側入路斜切口避開頸前區張力，并且切口較小，約3～4 cm，切口線與皮紋一致，術中以可吸收線皮內縫合，可避免瘢痕攣縮，具有較好的美容作用；對于伴囊性變的腫物可先行抽吸減壓再切除，不需擴大切口，也同樣可以完成手術；（4）不需另打孔置管，引流管直接從切口邊緣引出，因為仰臥時此管位置較低，既充分引流又減少了頸部創傷，實踐中發現為了減少瘢痕形成，也可以經切口外上緣引出，避開張力較大的內側緣。值得注意的是，陳澤忠等[11]在對切口長度進一步分析時發現，側入路手術組70%的手術可以通過≤5 cm的切口完成，而傳統人路手術組僅40%的手術是通過≤5 cm的切口完成，而本研究的差異更大（73.3%vs.33.3%，P＜0.01）。開展側入路切口初期由于缺少經驗，在縱向切開帶狀肌時，常常有少量出血，于是嘗試將皮瓣沿頸闊肌深面向內側游離至頸白線，再經頸白線切開常規入路，雖然出血減少，但加大皮瓣游離范圍，術中牽拉也不方便，偶爾損傷頸前靜脈出血可能更多，最終選擇縱向切開帶狀肌，用鼠齒鉗牽拉，電刀沿帶狀肌絲間隙逐層切開，極少有出血。可見，鎖骨上窩側人路斜切口雖然只是手術入路的小小改進，但繼承了開放手術簡單易學的優點，又有腔鏡輔助手術徑路短的長處，不僅明顯縮短切口長度，直接縱向切開帶狀肌，基本上在甲狀腺外科膜內切除腺體，減少了皮瓣游離范圍，最大限度地降低了開放術式的損傷，保證切口的美觀，兼顧了美容和微創，同時減輕了患者的思想和經濟負擔。術前預設切口時，應在患者端坐時，男性穿襯衣、女性頸部帶飾物（如項鏈）時被掩蓋處，并結合甲狀腺病變位置，選擇在左或右鎖骨上窩處，沿皮紋做斜弧形切口。切口長度一般根據腫物的大小、數目、性質（囊性可切口小一些）而定，在切皮時，切口應控制在4 cm之內。當然，手術中也做過嘗試向外延長切口，并橫向切斷頸前肌群，順利切除單側約10 cm大小的腫瘤。

一旦冰凍報告確診為甲狀腺癌，側入路斜切口也便于中轉術式，可以沿皮紋線延伸至斜方肌前沿及對側胸鎖乳突肌前沿，長低位弧形切口（又稱低位衣領狀切口）不僅可以充分顯露術野，有效清除目標區域內的淋巴結和脂肪組織，而且術后遺留瘢痕不明顯，具有較好的美容效果。雖然甲狀腺癌聯合根治術傳統的“L”形切口、“X”形切口、單臂弧形切口及其改良切口等均能充分顯露術野，徹底清除目標區域淋巴結，但因切口范圍較大，常在術后遺留較大瘢痕而影響外觀，甚至對部分患者特別年輕女性患者造成了沉重的心理負擔[9]，已經基本被棄用，除非病期太晚。現在對于相對早期的甲狀腺癌側頸淋巴結清掃，miccoli術式越來越受到重視[18]，與胸骨上低位弧形切口相比，鎖骨上窩側入路斜切口對于單側頸清掃可能徑路更短，因為距患側II區（尤其IIB區）淋巴結更近，也更接近miccoli初創入路，故該切口可能也適合miccoli術式入路，尚待進一步臨床研究。

總之，雖然經鎖骨上窩側入路斜切口行甲狀腺切除術只是手術入路的小小改進，但是能夠給患者帶來諸多益處，切口更小，手術瘢痕不明顯且較隱蔽，術中創傷更小，患者術后不適主訴更少，滿意度更佳。