食管癌根治術后并發胃竇癌外科新術式探討

李 斌 ，朱小康 ，趙海龍 ，陳夢雅 ，李英平 ，那光瑋

（1.甘肅省腫瘤醫院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050）

臨床上，上消化道多原發腫瘤并不少見，文獻報道，良性病變或惡性腫瘤行胃大部切除術后異時食管癌、賁門癌的發病率為0.86%～0.98%[1，2]。綜合國內外對異時性多原發癌（metachronous carcinoma，MC）臨床診斷的報道獲知，上消化道MC的臨床診斷率有逐年升高趨勢[3]，國內為0.35%～3.00%[4]，提示異時性多原發癌的診療已成為一個必須面對的問題[5]。

食管癌根治術后隨訪期間發生異時胃竇癌較常見，患者由于之前進行食管鱗癌根治術時，胃左血管與胃網膜左血管（含胃短、胃底血管）被切斷，胃的血供一般依靠胃網膜右血管、胃右血管提供，甚至僅靠胃網膜右血管提供，這就為之后胃竇癌的外科治療增加了難度。我們采用根治性胃遠端大部切除術后上消化道重建方式：空腸—近端殘胃吻合術。術中通過保留胃網膜右血管，使殘胃、空腸—近端殘胃吻合口獲得充足的血供，避免常規全胃切除及結腸代食管術，減少外科操作步驟、減輕創傷程度，在上消化道重建方面找到了一種新的外科操作方法。現報告如下。1資料與方法

1.1 資料

采用回顧性研究方法，選擇2006年3月至2017年6月食管鱗癌根治術后復查期間經病理檢查確診的異時胃竇癌患者12例，男性10例，女性2例，年齡52～78歲，其中胸上段食管癌術后1例，胸中、下段食管癌術后11例。12例均因食管鱗癌接受根治性食管癌切除、胃代食管、胃—食管吻合術，術中將胃左血管、胃網膜左血管、胃底血管游離切斷，保留或離斷胃右血管，常規保留胃網膜右血管。入組病例術前、術后病理檢查證實為胃竇腺癌。

1.2 分組

根據食管癌術后異時胃竇癌外科術式不同，將進行常規全胃切除的5例患者設為切斷胃網膜右血管組（傳統術式組）；將保留胃網膜右血管主干及其第4分支以下血管，進行根治性胃遠端大部切除術，避免全胃切除的7例患者設為保留胃網膜右血管組（新術式組）。兩組病例基線資料詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 新術式組手術方式

經上腹正中切口行根治性胃遠端大部切除術，消化道重建方式為空腸—近端殘胃吻合。術中探查無肝臟或盆腔遠處轉移，冰凍病理檢查提示：脈管內（主要是指胃網膜右血管主干與胃體間血管）均無腫瘤侵襲或脈管內癌栓；重點探查胃竇下與胃網膜右血管主干及其第1～3分支之間間隙，即“胃竇下三角”，如未受腫瘤侵襲或無粘連，可保留胃網膜右血管主干，將其往胃大彎走行的第1～3分支游離切斷，游離、松解胃竇與胃網膜右血管主干，使之骨骼化，清掃手術區域內的脂肪、淋巴結組織。保留胃網膜右血管主干及其第4分支以下血管，避免全胃切除，使殘胃、空腸—近端殘胃吻合口獲得充足的血供。本組采用殘胃—空腸Roux-y吻合（結腸后）2例，采用殘胃—空腸端側吻合（結腸前）+Braun氏吻合5例。

2 結果

新術式組7例患者恢復較好，無胃壁穿孔、吻合口瘺以及嚴重上消化道功能紊亂（胃癱、腹瀉等），無手術死亡，術后兩周平均進食量268.3克/日，術后兩周Karnofsky評分均達80分以上。傳統術式組吻合口瘺、死亡1例，其余4例患者均出現不同程度的消化功能紊亂表現，生活質量較差，術后兩周平均進食量176.6克/日，術后兩周Karnofsky評分均未達到80分以上（見表2）。

表2 兩組患者各項數據比較

3 討論

3.1 單純胃竇癌或食管癌臨床根治性外科操作特點

胃竇癌根治術的常規標準術式是胃遠端大部切除及系統淋巴結清掃術，以D2根治術為最佳外科選擇，其手術操作一般需游離切斷胃網膜右血管至其根部，胃右血管亦需一并游離切斷，并將血管周圍脂肪、淋巴組織清掃干凈，殘胃血供多依靠胃網膜左血管第1～3分支及胃底、胃短血管或胃左血管上行支[6～9]。食管癌根治性切除術，一般采用胃代食管術重建上消化道，為預防吻合口瘺，在保證充足血供的前提下，必須保證胃食管吻合口低張力[10～12]。因此，需要常規游離切斷胃左血管、胃網膜左血管及胃底或胃短血管，必要時甚至需要游離切斷胃右血管，僅保留胃網膜右血管（俗稱“命根子”），以此為胃及胃—食管吻合口提供血供，同時使胃充分松解游離[13，14]（見圖1）。也就是說，食管癌根治性切除術后胃的血供通常只能依靠胃網膜右血管，而標準胃竇癌根治性手術首先要切斷胃網膜右血管[15]。5例傳統組患者采用全胃切除、空腸或結腸代胃、代食管重建上消化道，外科創傷較大，吻合口多，操作繁瑣，平均手術時間283.6分鐘（見表2），組織、器官破壞范圍廣，消化功能影響大，并發癥較多。當然，這也是不得已的選擇：食管癌根治術后再行胃竇癌根治術，在胃近端血管已被切斷的情況下，必須切斷胃網膜右血管，這樣一來，便沒有可為胃提供血供的血管，只能選擇全胃切除術[16]以及空腸或結腸代胃術（見圖2）。

圖1 食管癌根治術后

圖2 食管癌根治術后早期胃竇癌

3.2 異時性原發癌對臨床外科的挑戰

隨著食管癌根治術后患者生存期的延長、病例的累積和術后復查的規范化，通過常規胃鏡檢查可及時發現異時性多原發癌。新術式組保留胃網膜右血管主干及其第4分支以下血管，行胃遠端大部切除術，使近端殘胃、空腸—近端殘胃吻合口獲得充足的血供，避免全胃切除，解決了上述問題，在食管癌根治術后早期胃竇癌根治性切除重建消化道方面，找到了一種新的外科操作方式（見圖3～5）。患者術后恢復較好，無吻合口瘺，無嚴重消化功能紊亂，無手術死亡，臨床效果較好。適用范圍：（1）早期胃竇癌患者；（2）“胃竇下三角”未受腫瘤侵襲者，能保留胃網膜右血管主干及其第4分支以下血管，且符合胃竇癌D2根治術要求；（3）近端殘胃血供和回流良好（術中夾閉胃網膜右血管第1～3分支，近端殘胃顏色與血管搏動正常）。對于保留胃網膜右血管主干及其第4分支以下血管，而胃壁顏色發黑（殘胃血供差）者，仍需選擇全胃切除。

圖3 保留胃網膜右血管主干

圖4 移除手術標本

圖5 吻合術后

3.3 回顧

因胃、十二指腸良性病變或腫瘤而行胃大部切除術后發生的食管癌、賁門癌稱為胃大部切除術后食管癌、賁門癌，其發病率為0.86%～0.98%[2，17]。文獻報道，對于該類疾病通常采用結腸/空腸移植食管重建術、食管空腸Roux-y吻合術[18]、空腸間置代食管術[19]等，這些術式也是胃大部切除術后食管癌、賁門癌主要的消化道重建方式。既往行胃遠端大部切除的病例，因胃網膜右、胃右血管被切斷，殘胃需要胃左或胃網膜左、胃底血管提供血供，故導致殘胃位置下移，此時進行的食管癌根治性手術，一種以聯合殘全胃切除為主，另一種以保留殘胃、將結腸置于胃食管間為主；而后者，已經臨床驗證，筆者也曾進行過結腸代食管胸腔內吻合[20]的研究。胃近端大部切除術后發生食管癌者，由于胃近端血管已被切斷，殘胃依靠胃網膜右血管或胃右血管提供血供，此時，殘胃體積較小，故保留胃網膜右血管。

3.4 啟示

上述分析提示我們思考對于單純早期胃竇癌患者行根治術或因胃、十二指腸良性病變行胃遠端大部切除時，是否應保留胃網膜右血管。如保留胃網膜右血管則能更好地為殘胃提供血供，也為未來實施新的治療方式提供一個選擇。該操作成功的先決條件是“胃竇下三角”的存在，因其組織結構疏松，為保留胃網膜右血管創造了解剖條件，而胃右血管卻因緊貼胃竇上緣，為胃右血管的外科保留提供條件。

3.5 總結

食管癌根治術后發生胃竇癌一般需要行全胃切除術，這是因為無法保留胃網膜右血管而其他胃血管已被切斷的緣故。但是，當食管癌根治術后發生早期胃竇癌時，情況卻有了變化，我們通過保留胃網膜右血管及其第4分支以下血管，為殘胃及空腸—近端殘胃吻合口提供血供，能夠避免全胃切除，一定程度地保護了上消化道的解剖、生理功能，降低了手術復雜程度，減少了并發癥，值得臨床推廣。

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