間歇聲門下吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床研究

陳瑞睿，靳 修，張彩云，張志剛

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是一種嚴(yán)重的院內(nèi)感染，也是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為6%～52%[1，2]。VAP導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長、臨床結(jié)局惡化，死亡率為14.0%～51.6%[3，4]。利用氣管插管開放氣道，咽部及下呼吸道屏障功能被破壞，口咽部寄植菌、氣囊上滯留物被誤吸；插管內(nèi)黏附的大量細(xì)菌在吸痰時(shí)易被帶入下呼吸道引起肺部感染，胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植等均可能是VAP的細(xì)菌來源，導(dǎo)致胃肺途徑的感染。此外，插管套囊也會(huì)刺激分泌池分泌，使套囊周圍的存積物被吸入[5]。因此，預(yù)防和治療ICU內(nèi)VAP是亟待解決的問題，本研究嘗試通過間歇聲門下吸引技術(shù)降低VAP發(fā)病率。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 病例 選擇2013年3月至2015年3月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的機(jī)械通氣患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)口氣管插管或氣管切開患者，年齡≥18歲，插管時(shí)間超過48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的細(xì)菌感染性疾病伴呼吸衰竭和口咽部、食管外傷或食管手術(shù)患者。（2）插管后48 h內(nèi)發(fā)生肺炎或伴發(fā)其他感染性疾病患者；合并肺損傷；入院前已插管或再次插管的患者。（3）腫瘤晚期惡液質(zhì)患者。（4）機(jī)械通氣不足48 h拔管、撤機(jī)、死亡或放棄治療者。共納入患者158例，其中，男96例，女62例，年齡最小的18歲，最大的82歲，平均年齡（50.9±18.1）歲。

1.1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]（1）發(fā)生肺炎的時(shí)間為機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī) 48 h以內(nèi)；（2）X線胸片可見持續(xù)24 h肺部浸潤陰影；（3）呼吸道有膿性分泌物；（4）伴有發(fā)熱，體溫＞38.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.0×109/L，中性粒細(xì)胞增多、核左移；（5）肺部聽診可聞及濕羅音；（6）多次痰細(xì)菌培養(yǎng)有菌落生長者；（7）機(jī)械通氣期間，出現(xiàn)不明原因的PaO2/FiO2下降＞30%者。

1.2 方法

1.2.1 治療及分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法將158例患者分為實(shí)驗(yàn)組（間歇聲門下吸引組）與對照組（常規(guī)護(hù)理組），其中實(shí)驗(yàn)組80例，對照組78例。對照組采用高容量低壓氣管導(dǎo)管，經(jīng)口置入，先行氣管內(nèi)吸痰，再吸取鼻腔、口腔處滯留物。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)口置入可吸引氣管導(dǎo)管（上海比悉科教儀器有限公司生產(chǎn)），氣管導(dǎo)管連接一次性痰液收集器，收集器的另一端連接壁掛式負(fù)壓吸引裝置；用60～80 mmHg恒定負(fù)壓每2 h吸引一次，每6 h測定一次氣囊壓力，使氣囊內(nèi)壓力保持在25～30 cmH2O，保證氣囊呈充盈狀態(tài)。對氣囊上滯留物進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥物敏感試驗(yàn)。比較兩組機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率。

1.2.2 觀察指標(biāo) 痰培養(yǎng)陽性例數(shù)，VAP例數(shù)，菌株種類，機(jī)械通氣時(shí)間及病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

兩組患者的年齡、性別以及APACHEⅡ評(píng)分比較差異無顯著性（見表 1）。

2.2 兩組痰培養(yǎng)結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組痰培養(yǎng)陽性14例（17.5%），對照組34例（43.6%），對照組高于實(shí)驗(yàn)組，差異有顯著性（P＜0.01）。對照組第6天有一例患者培養(yǎng)出兩種細(xì)菌。兩組第1～7天氣道內(nèi)滯留物的痰培養(yǎng)結(jié)果見表2、圖1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

實(shí)驗(yàn)組（n=80）對照組（n=78）χ2/t值P值組別年齡（歲）48.27±10.32 50.11±9.65 1.301 0.279性別（男/女）46/34 40/38 0.478 0.325 APACHEⅡ評(píng)分（分）17.45±4.58 18.15±4.89 0.887 0.363

表2 兩組痰培養(yǎng)陽性結(jié)果比較（n）

圖1 兩組氣道內(nèi)細(xì)菌陽性率比較

2.3 VAP發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生VAP 9例（11.3%），對照組為 27例（34.6%），對照組VAP發(fā)生率遠(yuǎn)高于實(shí)驗(yàn)組，具有顯著性差異（P＜0.01），見表3、圖2。

表3 兩組VAP發(fā)生情況比較（n=158）

圖2 兩組VAP發(fā)生率比較

2.4 痰培養(yǎng)菌株種類分布

分析痰培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者感染的細(xì)菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。比較兩組感染率發(fā)現(xiàn)，間歇聲門下吸引可以降低肺部感染率（見表3）。

2.5 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、病死率比較

采取間歇聲門下吸引可明顯縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，盡早脫離呼吸機(jī)，并且可降低病死率（見表4）。

3 討論

表4 兩組痰培養(yǎng)結(jié)果比較[n（%）]

圖3 兩組痰培養(yǎng)結(jié)果比較

表5 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、病死率比較

VAP是ICU最常見的院內(nèi)獲得性肺炎，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率差異較大（9%～70%），病死率高達(dá)20%～70%。隨著對VAP發(fā)生機(jī)制研究的深入，我們認(rèn)識(shí)到其主要致病原因?yàn)榭谘什慷ㄖ簿恼`吸及消化道滯留物返流[7]。機(jī)械通氣患者，由于人工氣道的建立，導(dǎo)致上呼吸道功能基本喪失，嚴(yán)重降低了氣道自凈能力，且免疫屏障被破壞。最常見的人工氣道是經(jīng)口氣管插管，它使口咽部人工清潔難度增加，而氣管插管對口咽部的刺激也使局部分泌物增加，同時(shí)氣管插管對口咽部的刺激易引起胃內(nèi)容物返流，導(dǎo)致誤吸。胃管或營養(yǎng)管的留置減弱了賁門括約肌的收縮功能，增加了胃內(nèi)容物返流幾率，這些消化道返流物及口咽喉部滯留物含有大量細(xì)菌，經(jīng)導(dǎo)管氣囊與氣管壁間的間隙進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP。

有文獻(xiàn)報(bào)道，VAP患者聲門下滯留物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與下呼吸道病原菌符合率為61.1%，提示下呼吸道滯留物中的致病菌與氣囊上滯留物中的細(xì)菌有很大的相關(guān)性[8]。可吸引式氣管導(dǎo)管氣囊上方有一引流孔，通過連接負(fù)壓裝置將氣囊上的滯留物吸引出來，可縮短滯留物滯留時(shí)間，從而減少細(xì)菌數(shù)量、縮短細(xì)菌滯留時(shí)間，避免氣囊壓力低于最小封閉壓、氣囊與氣管壁之間出現(xiàn)相對位移時(shí)氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道，減少肺部感染的發(fā)生[9]。

本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組痰培養(yǎng)陽性率為17.5%，對照組為43.6%，對照組高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.01）；機(jī)械通氣一周后實(shí)驗(yàn)組共發(fā)生VAP 9例（11.3%），對照組為27例（34.6%），對照組多于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.01）。利用可沖洗式氣管插管持續(xù)對聲門下吸引、沖洗可以有效預(yù)防、減少VAP的發(fā)生，與王昌明等的研究結(jié)果相符[10]，而定負(fù)壓式吸引避免了高負(fù)壓對氣囊上方黏膜的損傷，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

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