膿毒癥患者血清降鈣素原水平與預后的相關性研究

鐘麗玲，賀衛權，葉飛行

（廣東醫科大學附屬深圳龍華中心醫院，廣東 深圳 518110）

膿毒癥是ICU患者常見的并發癥之一，是因細菌、病毒等微生物感染血液、組織而引發的全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[1]，雖然近年來對膿毒癥的理論研究逐步深入，但其發病機制尚未完全明確。SIRS患者發病急，病情進展迅速，常因多器官功能障礙甚至衰竭而死亡。國外流行病學研究顯示，每年因膿毒癥致死者超過35萬，且致死率仍不斷上升[2]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是感染性疾病診斷的特異性指標，目前將其用于膿毒癥診斷和預后判斷的報道不斷增多。本研究通過對比不同血清PCT水平膿毒癥患者的病情及預后，探討血清PCT水平與預后的相關性，以期為膿毒癥的治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2015年3月至2016年11月我院ICU收治的膿毒癥患者176例為研究對象。納入標準：（1）符合2012年國際膿毒癥會議制定的膿毒癥診斷標準[3]；（2）年齡≥18歲，發病時間≤24 h。排除標準：（1）有心、肝、腎等器官功能障礙或免疫系統相關疾病；（2）近期接受過相關免疫治療；（3）終末期疾病患者。176例膿毒癥患者中，男101例，女75例；年齡35～72歲，平均（64.5±15.63）歲；原發病：肺部感染84例，泌尿系統感染34例，腸道感染26例，皮膚軟組織感染14例，急性重癥胰腺炎5例，其他13例。

1.2 研究方法

所有患者入院后常規行生命體征檢查，內容包括體溫、心率、呼吸、血壓；入院24 h內于橈動脈處采血，采用美國GEM premier 3000血氣分析儀行動脈血氣分析，包括酸堿狀態指標pH、HCO3-、乳酸（Lac）、剩余堿（BE）、PCO2、PO2；血常規檢查，包括白細胞計數（WBC）、血小板計數（PLT）、白蛋白（ALB）；肝腎功能檢查，包括肌酐（Cr）、皮質醇（Cor）、D- 二聚體（D-Dimer）、血尿素氮（N）；凝血功能檢查、血沉（ESR）。取血樣送檢行C-反應蛋白（CRP）、PCT水平檢查，CRP采用免疫比濁法測定，PCT采用酶聯免疫吸附法測定；進行細菌培養，統計細菌培養陽性率。患者入院后參照中華醫學會重癥醫學分會修訂的《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[4]進行治療，包括擴容、糾酸、抗感染及對癥支持治療，統計患者住院時間及病死率。根據血清PCT水平，對患者進行分組，A組：PCT＜0.5 ng/ml，B組：0.5 ng/ml≤PCT＜2.0 ng/ml，C 組 2.0 ng/ml≤PCT＜10.0 ng/ml和 D組：PCT≥10.0 ng/ml。對比各組患者 pH、HCO3-、Lac、BE、PCO2、PO2、WBC、PLT、ALB、Cr、Cor、D-Dimer、N、ESR、住院時間、病死率及細菌培養陽性率等指標的差異。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用率（%）表示，組間行χ2檢驗；計量資料采用（均數±標準差）表示，兩組間比較行t檢驗，多組間比較行方差分析。參數間相關性分析采用Spearman分析。P＜0.05表示差異有顯著性。繪制ROC曲線，以曲線下面積評估PCT的診斷價值。

2 結果

2.1 患者一般資料比較（見表1）

各組患者在性別、年齡、原發病變等方面差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2.2 各組臨床指標比較及相關性分析（見表2）

患 者 APACHE Ⅱ 評 分 、Lac、BE、HCO3-、PLT、N、Cr、Cor、D-D-imer、CRP、住院時間、病死率、細菌培養陽性率組間差異有顯著性（P＜0.05），其中以D組變化最為顯著。相關性分析顯示，PCT 與 APACHEⅡ評分、Lac、Cr、Cor、CRP、住院時間呈正相關，與 BE、HCO3-呈負相關（P＜0.05），見表3。此外，D組病死率較A、B、C組均顯著升高（P＜0.05），而 A、B、C組間差異無顯著性（P＞0.05）；D組細菌培養陽性率較 A、B、C組顯著升高（P＜0.05），而A、B、C組間差異無顯著性（P＞0.05）。

表1 各組患者一般資料比較[n（%）]

表2 各組患者臨床指標比較（±s）

表2 各組患者臨床指標比較（±s）

注：*表示與 A組比較，P＜0.05；#表示與 B組比較，P＜0.05；△表示與 C組比較，P＜0.05

臨床指標 B組（n=55）15.04±6.62*7.45±0.05 1.54±1.36*1.40±4.65 24.69±4.27 34.21±9.08 86.62±34.28 12.42±6.93 204.77±98.75 31.30±6.44 86.27±7.02*80.52±65.76 28.37±13.82 2.70±2.51 42.51±16.55 9.03±6.86a 16.46±8.52 14.5（8/55）38.2（21/55）A 組（n=62）APACHEⅡ評分（分）pH Lac（mmol/L）BE（mmol/L）HCO3-（mmol/L）PCO2（mmHg）PO2（mmHg）WBC（×109/L）PLT（×109/L）ALB（g/L）N（%）Cr（μmol/L）Cor（mg/L）D-Dimer（μg/ml）ESR（mm/h）CRP（mg/dl）住院時間（d）病死率（%）細菌培養陽性率（%）3.15±1.35 7.44±0.05 1.14±0.69 1.85±3.82 25.65±4.22 35.72±9.89 90.06±30.72 11.02±5.43 235.45±97.86 32.15±4.76 76.59±15.04 73.26±38.22 27.15±15.20 2.05±1.89 41.08±17.32 4.72±3.87 14.03±7.45 14.5（9/62）27.4（17/62）C 組（n=31）25.54±6.21*#7.44±0.08 1.92±1.41*-2.23±6.81*22.43±4.14*#34.46±9.12 87.53±37.86 12.13±7.02 176.32±95.32*#30.65±6.21 84.52±14.74*101.85±87.36*34.52±15.06*2.31±2.04 45.26±13.22 14.93±9.72*#19.75±10.04*16.1（5/31）45.2（14/31）D組（n=28）33.27±6.25*#△7.42±0.12 2.65±2.01*#-4.71±6.45*#21.97±4.61*#33.86±7.25 91.7±37.26 12.07±6.40 162.51±97.40*30.42±4.56 86.70±10.03*152.10±209.76*#38.75±12.36*#3.31±3.09*40.06±17.05 14.54±7.96*#24.66±7.87*#△42.9（12/28）*#△64.3（18/28）*#

表3 膿毒癥患者PCT與臨床指標的相關性分析

2.3 各組ROC曲線下面積比較（見表4）

表4 各組ROC曲線下面積比較

由表4可見，PCT≥10.0 ng/ml（D組）時，曲線下面積＞0.5，對疾病預后的判斷具有一定價值。

3 討論

隨著膿毒癥發病率、病死率的逐年上升，對于膿毒癥的研究也不斷深入，由于膿毒癥的發生往往涉及組織病理損害、病原菌感染、代謝異常、神經—免疫調節失常等多方面因素，故其發病機制尚未完全闡明。因此，尋找能夠評估膿毒癥病情進展及預后的特異性指標成為臨床危重醫學領域的關注熱點。PCT是降鈣素的前體物質，由116個氨基酸組成，表達水平低，細菌性感染時，其血液表達水平會顯著升高，現已成為判斷感染嚴重程度的重要指標[5]。早在2001年，PCT就被國際膿毒癥會議列入膿毒癥早期診斷指標之一，但對不同血清PCT表達水平與膿毒癥病情及預后的關系研究較少。Suarez等[6]對膿毒癥患者血清多種標記物的檢測結果顯示，PCT能夠判斷患者感染嚴重程度，對預后評估有指導意義。譚德敏等[7]對比膿毒癥生存組和死亡組患者的PCT水平發現，死亡組患者入院時PCT水平較生存組顯著升高（P＜0.05），表明血清PCT水平與疾病預后有關。

本研究通過對比不同PCT水平患者的各項臨床指標發現，PCT＞10.0 ng/ml的患者 APACHEⅡ評分、Lac、BE、HCO3-、PLT、N、Cr、Cor、D-Dimer、CRP、住院時間、病死率、細菌培養陽性率與PCT為0.5～2.0 ng/ml的患者有顯著性差異（P＜0.05）。CRP是一種急性時相蛋白，有報道稱其在膿毒癥進展為嚴重性膿毒癥、膿毒癥休克時表達量會顯著增加，可作為病情惡化的判斷指標，但特異性較差[8]。Lac、BE、HCO3-是檢驗代謝功能是否正常的常用指標，出現膿毒癥時組織灌注不足、氧供應減少，易引發肝、腎功能障礙，從而導致乳酸含量增加，剩余堿負值增加，出現代謝性酸中毒。Palma等[9]回顧性研究發現，Lac、BE值趨于正常的嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者預后良好。Cr是急性腎損傷預后不良的獨立預測指標[10]，膿毒癥患者因血流動力學改變、內毒素所致炎癥反應均會引起腎損傷，從而使Cr水平升高。相關性分析顯示，PCT與 Lac、Cr、Cor、CRP、住院時間呈正相關，與BE、HCO3-呈負相關（P＜0.05），表明隨著 PCT水平的升高，膿毒癥患者病情逐漸惡化，其對尚未出現明顯腎功能障礙的腎臟損傷也有一定提示作用。

APACHEⅡ評分是危重癥患者預后評價的重要指標[11]，因此PCT水平對于疾病預后判斷具有重要價值。通過對各組病死率的比較發現，PCT＞10.0 ng/ml患者的病死率顯著升高，但其余各組間差異無顯著性，說明PCT＞10.0 ng/ml是膿毒癥患者預后不良的危險因素，與方聰聰等[12]研究結果一致。

綜上所述，血清PCT水平可作為反映膿毒癥病情進展及預后判斷的臨床指標。對于膿毒癥患者，入院后及時行血清PCT檢查，針對PCT水平制訂個性化治療方案，加強病情觀察，可有效降低病死率，提高患者生活質量。

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