在IVF-ET治療中瘢痕子宮雙胎妊娠及非瘢痕子宮雙胎妊娠的結局分析

許定飛，伍瓊芳，蘇瓊，田莉峰，李游

雙胎妊娠是高危妊娠中常見的一種。國內外文獻報道顯示，雙胎妊娠的并發癥如早產發生率、新生兒窒息率及病死率較單胎妊娠顯著增多[1]。剖宮產和子宮肌瘤剔除術是瘢痕子宮的主要成因[2]，在我國剖宮產率呈上升趨勢。瘢痕子宮孕婦再次妊娠面臨著更大的風險，尤其是瘢痕子宮孕婦雙胎妊娠時圍產期風險明顯增加。本研究探討我院IVF-ET治療中瘢痕子宮孕婦及非瘢痕子宮孕婦早期妊娠結局及晚期分娩結局的差異。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院生殖中心2011年1月-2016年6月瘢痕子宮及非瘢痕子宮雙胎妊娠孕婦的臨床資料。選取5年間在本院行IVF-ET新鮮周期治療后雙胎妊娠的婦女，瘢痕子宮孕婦100例為研究組（A組）（均為既往有剖宮產史的孕婦），非瘢痕子宮孕婦3383例為對照組（B組）。

1.2 研究方法 比較兩組之間女方年齡、不孕年限、不孕因素之間的差異，比較兩組間妊娠并發癥及妊娠結局如流產、早產、胎膜早破、產后出血、子宮破裂、胎盤植入、胎兒畸形、圍生兒死亡率等發生情況。早產、胎膜早破、子癇前期、產后出血等診斷標準參考樂杰主編的第7版《婦產科學》。

1．3 統計學處理 采用SPSS 19．0軟件分析數據，計數資料以%表示，組間比較χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

女方平均年齡、不孕年限兩組無明顯差異；兩組的不孕原因比較：A組繼發不孕及子宮內膜異位癥、輸卵管因素發生率略高于B組，差異有統計學意義P＜0.05；其余病因如排卵障礙，PCOS，高泌乳素血癥、不明原因不孕均無明顯差異。

兩組間在移植后1個月B超提示雙胎妊娠，在后期產檢中發現一胎停育單胎發育的比例瘢痕子宮組為22例，非瘢痕子宮組為580例，兩組單胚胎停育發生率無明顯差異。

持續雙胎妊娠的孕婦瘢痕子宮組為78例，非瘢痕子宮組為2803例。兩組早期流產率無明顯差異，晚期流產率A組明顯高于B組有顯著性差異。

雙胎分娩孕婦瘢痕子宮組65例，非瘢痕子宮組2544例，分娩方式A組二次分娩均選擇剖宮產術，明顯高于B組。出生體重A組稍高于B組，有統計學差異，出生孕周及早產發生率兩組均無明顯差異，但兩組早產率均明顯增高。

兩組男女嬰出生比例，新生兒畸形、新生兒產后死亡發生率兩組均無明顯差異。

兩組的孕產婦并發癥如妊娠合并膽淤、高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、糖尿病、產后大出血、術中大出血子宮切除、糖尿病合并妊高癥、重度子癇前期比較無明顯差異，先兆子宮破裂發生率A組高于B組，差異有統計學差異。

表1 兩組基本情況比較[n（%）]

表2 兩組單胚胎停育發生率比較[n（%）]

表3 兩組流產率比較[n（%）]

表4 兩組分娩結局比較

表5 兩組出生結局比較[n（%）]

3 討論

輔助生殖技術（ART）的進步，促排卵及多個胚胎移植提高了ART成功率，給不孕夫婦帶來了希望，但多胎妊娠明顯高于自然妊娠的多胎率，其臨床特點關系到產科監護與管理，已引起廣泛關注[3]。雙胎妊娠時母體各系統負擔加重，孕產婦并發癥及不良妊娠結局的發生率較單胎妊娠明顯升高。二孩政策實施后，高齡經產婦增多，相對應嚴重妊娠期高血壓疾病、嚴重產后出血病例增加，同時這些經產婦以高瘢痕子宮比率為特色，對臨床提出了挑戰。統計顯示，近年來我國剖宮產率接近于50%，遠超世界衛生組織推薦的上限[4]，剖宮產是產科領域中的重要手術，但其也引發一些近期和遠期的并發癥[5]。瘢痕子宮行二次剖宮時的并發癥發生率均較非瘢痕子宮剖宮產時明顯增高如產后出血、盆腹腔粘連、子宮破裂、前置胎盤等，這些都會增加產后出血的幾率，甚至導致子宮切除，子宮破裂也是產科極其嚴重的并發癥，瘢痕子宮是子宮破裂的主要原因[6]。在IVF-ET治療過程中對于瘢痕子宮婦女會建議移植1枚胚胎，以期單胚胎發育減少孕產期并發癥，但有部分病人拒絕接受單胚胎移植，也有部分病人單胚胎移植后胚胎分裂為雙胎導致雙胎妊娠不能避免，使得整個孕產期面臨更多風險，雙胎妊娠是導致剖宮產的一個重要因素，而瘢痕子宮雙胎孕婦再次分娩的方式幾乎全部選擇剖宮產，與非瘢痕子宮孕婦比有顯著差異。

表6 兩組妊娠并發癥結局比較[n（%）]

本研究提示導致不孕的因素中瘢痕子宮組輸卵管因素發生率要高于非瘢痕子宮組，提示前次剖宮產有可能增加慢性盆腔炎癥的風險，瘢痕子宮雙胎孕婦晚期流產率更高，與非瘢痕子宮組雙胎孕婦分娩比較孕周和早產發生率兩組沒有明顯差異但是兩組早產率都明顯升高A組69.2%B組72.6%，說明雙胎本身是早產發生的重要因素。

先兆子宮破裂風險瘢痕子宮組也明顯更高，與文獻報道相符。兩組的孕產婦其他并發癥如妊娠合并膽淤、高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、糖尿病、產后大出血、術中大出血子宮切除、糖尿病合并妊高癥、重度子癇前期比較無明顯差異。

綜上所述，雙胎妊娠的母嬰并發癥明顯高于單胎妊娠，瘢痕子宮孕產婦二次行剖宮產的先兆子宮破裂發病率高于非瘢痕子宮產婦。因此，為了降低并發癥的發生率，輔助生殖醫生應盡量在源頭上控制雙胎妊娠，尤其是瘢痕子宮婦女，實行單胚胎移植或者單囊胚移植降低雙胎率。臨床醫生也應當對孕產婦進行教育，讓她們正確認識剖宮產的利與弊。瘢痕子宮破裂還與兩次行剖宮產手術的時間間隔、手術方式、縫合技術以及術后是否感染等因素有關[7]，臨床醫生應不斷提高自身的技能，增強處理產科并發癥的能力，提高陰道助產技術，嚴格掌握首次剖宮產的指征，減少非醫學指征的剖宮產手術，減少瘢痕子宮的形成，減少并發癥，改善母兒結局，保護孕產婦和新生兒健康安全[8]。

[1]Van WM，Twisk M，Mol BW，et al．Is twin pregnancy necessarily an adverse outcome of assisted reproductive technologies?[J]．Hum R eprod，2006，21(11)：2736-2738.

]2]文哲.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式分析[J]．醫學信息，2014，1(28)：308－308.

[3]Bemasko J，Lynch L，Lapinski R，et al.Twin pregnancies conceived by assisted reproductive techniques：maternal and neonatal outcomes[J]．Obstel Gynecol，1997，89(3：)368-372.

[4]蘇秀娟，李婷.2000-2009年我國剖宮產率和剖宮產指征的變化[J]．中華圍產醫學雜志，2012，15(2)：90－90.

[5]鄒敏，劉正飛.492例瘢痕子宮妊娠分娩結局臨床分析[J]．中國計劃生育和婦產科，2011，3(5)：36－39.

[6]賈書方，李靜.瘢痕子宮產婦二次剖宮產并發癥發生情況及與非瘢痕子宮剖宮產的對照研究[J]．中國婦幼保健，2016，31(1)：65-66.

[7]黃慈芳.子宮破裂原因分析及防治[J]．中國傷殘醫學，2009，17(1)：102－103.

[8]辛思明，賀小菊，劉淮.我院近11年剖宮產率及剖宮產指征得變遷[J].江西醫藥，2012，47（7）：576-580.