規(guī)范化管理對(duì)維持血液透析患者預(yù)后的影響＊

邱永杰 ，郭德明 ，王華香 ，肖士桂 ，鐘智華 ，鐘愛民

自我省實(shí)施尿毒癥患者免費(fèi)血液透析惠民政策以來，尿毒癥患者得到了有效治療，尿毒癥患者進(jìn)入維持血液透析例數(shù)大大提高，尿毒癥患者的生命得以延續(xù)。但血液透析不能解決尿毒癥患者的所有問題，如高血壓、貧血以及因其引起的心血管事件等并發(fā)癥。心血管事件是尿毒癥維持血液透析患者死亡的首要原因[1]，研究顯示，慢性腎衰患者心血管疾病的發(fā)生率是非慢性腎衰患者的20-30倍[2]，貧血、高血壓是引起維持血液透析患者心血管事件主要原因。在我國(guó)，患有貧血的尿毒癥患者大量存在，且相當(dāng)一部分患者的貧血較嚴(yán)重，在這類患者進(jìn)行維持性血液透析過程中，造成心血管事件的發(fā)生率增高，同時(shí)在后期長(zhǎng)期觀察中也發(fā)現(xiàn)其預(yù)后相對(duì)較差[3]，因此，如何改善維持性血液透析患者的預(yù)后十分重要。本研究從規(guī)范化管理模式角度出發(fā)，觀察該模式對(duì)維持性血液透析患者預(yù)后的效果，期望通過建立規(guī)范化管理模式，降低維持血液透析患者死亡率，改善預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月-2014年12月在我院血液透析中心登記的120例尿毒癥維持性液透析患者為研究群體，從中隨意篩選62例做為觀察組，剩下的58例為對(duì)照組。觀察組中男36例，女26 例，平均年齡（50.6±1.4）歲，平均透析齡（6.2±1.5）年；對(duì)照組中男34例，女24例，平均年齡（51.1±1.3）歲，平均透析齡（6.0±1.4）年。 兩組患者的性別、年齡、透析齡等基礎(chǔ)信息資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組研究對(duì)象可以進(jìn)行比較。

1.2 方法 觀察組采取規(guī)范化管理。選擇專職護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一管理，根據(jù)患者個(gè)人信息資料建立檔案，專職護(hù)士對(duì)患者定期開展檢查項(xiàng)目，包括炎癥感染檢查（PCT檢測(cè)）、血壓、血常規(guī)、生化、胸片、心臟彩超等檢查，專職護(hù)士對(duì)患者血液PCT濃度、血壓、血液總紅蛋白、體重、營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，針對(duì)不同患者給予個(gè)性化飲食指導(dǎo)，同時(shí)將尿毒癥、血液透析、潛在感染等相關(guān)知識(shí)做宣講，并組織心理護(hù)理咨詢會(huì)，專科醫(yī)生通過統(tǒng)計(jì)患者的臨床結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)觀察和評(píng)估，最終提供個(gè)性化治療。

對(duì)照組采取傳統(tǒng)管理模式，患者定期到醫(yī)院血液透析，在該過程中，護(hù)士將血液透析、潛在感染、尿毒血癥等相關(guān)健康知識(shí)告知患者，處理相關(guān)問題，醫(yī)生對(duì)患者當(dāng)前存在的問題及并發(fā)癥進(jìn)行處理和解釋。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者進(jìn)行觀察，隨診1年，通過比較兩組的并發(fā)癥事件住院率及死亡率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPPS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，按照P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1年內(nèi)兩組死亡率比較 觀察組1年內(nèi)死亡5例，其中心源性猝死1例，心肌梗死1例，腦出血1例，心力衰竭1例，合并腫瘤1例，死亡率8.1%。對(duì)照組1年內(nèi)死亡15例，其中心源性猝死6例，心力衰竭2例，心肌梗死2例，腦出血2例，導(dǎo)管感染1例，合并腫瘤2例，死亡率25.9%。兩組死亡率比較有顯著性差異（P<0.05），見表1。

2.2 兩組因心血管事件住院率比較 兩組心血管事件住院率比較有顯著性差異（P<0.05）。見表2。

表1 兩組患者死亡率比較（例）

表2 兩組患者心血管住院率比較（例）

3 討論

維持血液透析的尿毒癥患者大多伴有貧血、高血壓、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥，其中貧血、高血壓是這類患者引發(fā)心血管事件的重要原因，因此，改善患者血壓及貧血狀態(tài)，是這類患者預(yù)防心血管事件的重要途徑，也是降低死亡率，改善患者預(yù)后的重點(diǎn)關(guān)注方向。有研究顯示[2]，為了降低患者血壓，維持性血液透析患者會(huì)使用多種降血壓藥物，然而只有一小部分尿毒癥患者的血壓有所控制。同時(shí)，國(guó)內(nèi)也有研究報(bào)道[4]，尿毒癥患者血壓控制率僅僅只有31.8%。所以，對(duì)于維持性血液透析的尿毒癥患者血壓、血紅蛋白的改善，不應(yīng)只單純通過藥物的治療，還應(yīng)提供一個(gè)綜合的治療方案，該方案不但能對(duì)患者當(dāng)前的狀態(tài)進(jìn)行一個(gè)全面的評(píng)估，同時(shí)也可以在治療中期進(jìn)行靈活的改進(jìn)，并在該方案實(shí)施過程中要可以連續(xù)、及時(shí)觀察監(jiān)測(cè)，并能為患者提供一個(gè)完善的預(yù)后預(yù)期及結(jié)果，包括合理的血液透析、潛在感染風(fēng)險(xiǎn)觀察及控制、專業(yè)的護(hù)理、合理搭配的膳食、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、對(duì)應(yīng)降血壓藥物治療的綜合管理應(yīng)用，從而方便專職醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行有效的、全面的、準(zhǔn)確的評(píng)估及管理，既能對(duì)患者進(jìn)行合理的治療，同時(shí)也可以盡最大可能降低心血管等并發(fā)癥的事件發(fā)生，達(dá)到改善患者預(yù)后的目標(biāo)。

本研究設(shè)定的規(guī)范化管理模式是由專職的護(hù)士對(duì)每位患者進(jìn)行綜合管理，定期檢查患者血壓、血液總紅蛋白含量、心臟功能等情況，專科醫(yī)生從患者的心理狀態(tài)、藥物療效、感染情況、心臟負(fù)荷情況、血液透析的充分程度等角度進(jìn)行整體的、準(zhǔn)確的判斷，再根據(jù)患者個(gè)體差異性，選擇對(duì)應(yīng)的特定治療方案及膳食指導(dǎo)，不僅可以提升患者的依從性，實(shí)現(xiàn)充分透析，使患者血壓、血液總紅蛋白含量達(dá)標(biāo)，同時(shí)也能降低維持性血液透析膿毒癥患者的心血管事件發(fā)生率，從而降低死亡率，改善尿毒癥患者的預(yù)后。

既往的研究[5]顯示，建立規(guī)范化管理模式后，維持血液透析的膿毒癥患者血壓達(dá)標(biāo)率相比未使用規(guī)范化管理來說，從原來的21%提高到管理后的80%。本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組死亡率為8.1%，對(duì)照組死亡率為25.9%，兩組死亡率比較，差異顯著，表明規(guī)范化管理能降低維持血液透析患者死亡率，改善患者的預(yù)后，是一個(gè)值得推廣的管理模式。

[1]李學(xué)旺.慢性腎臟疾病的臨床常見問題[M].北京：中華醫(yī)學(xué)會(huì)電子音像出版社.2008.129-137.

[2]中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、血液凈化中心管理分會(huì).我國(guó)面臨快速增長(zhǎng)的終末期腎病治療負(fù)擔(dān)[J].中國(guó)血液凈化，2010，9(1)：47-49.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南、腎臟病學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2011.218-227.

[4]林靜，丁小強(qiáng)，吉俊，等.慢性腎臟病患者高血壓現(xiàn)狀的橫斷面調(diào)查[J].中華腎臟病雜志，2009，25（11）：827-831.

[5]郭德明，邱永杰，肖士桂，等.規(guī)范化管理對(duì)尿毒癥維持血液透析患者血壓控制的影響[J].江西醫(yī)藥，2015，50（2）：100-103.