異常解剖結(jié)構(gòu)ERCP術(shù)3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

丁斌，章歡，陳元旺，殷曉祥，肖喜風(fēng)，嚴(yán)君君

ERCP術(shù)可以清晰地顯示膽胰管，當(dāng)前，ERCP術(shù)廣泛地用于膽總管結(jié)石的治療，同外科手術(shù)相比較，ERCP術(shù)用時(shí)短，并發(fā)癥少，損傷小；ERCP術(shù)治療膽總管結(jié)石成功率在96%-100%。但是，當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)改變時(shí)常規(guī)ERCP術(shù)變得困難，例如畢Ⅱ式術(shù)后、Roux-en-Y術(shù)后、臟器反位等。

1 病例資料

例1，男，65歲，農(nóng)民，上腹隱痛20余日，發(fā)熱伴尿黃3d入院；丙氨酸轉(zhuǎn)移酶69U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶 100U/L，總膽紅素 127.5μmol/L，直接膽紅素111.5μmol/L，堿性磷酸酶661U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶513U/L；血常規(guī)：白細(xì)胞8.66×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比87.60%，嗜中性粒細(xì)胞7.59×109/L；胃鏡：畢Ⅱ式吻合口炎；核磁共振：膽總管結(jié)石。

例2，男，78歲，農(nóng)民，上腹疼痛5d入院；丙氨酸轉(zhuǎn)移酶175U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶463U/L，總膽紅素 76.3μmol/L，直接膽紅素 47.1μmol/L，堿性磷酸酶287U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶962U/L；血常規(guī)：白細(xì)胞11.76×109/L嗜中性粒細(xì)胞百分比96.40%，嗜中性粒細(xì)胞11.34×109/L；胃鏡：畢Ⅱ式吻合口炎；核磁共振：膽總管結(jié)石。

例3，女，71歲，農(nóng)民，上腹痛1d入院；丙氨酸轉(zhuǎn)移酶331.6U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶264.3U/L總膽紅素 30μmol/L，直接膽紅素 11.4μmol/L，堿性磷酸酶318U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶737U/L；血常規(guī)：白細(xì)胞8.66×109/L嗜中性粒細(xì)胞百分比75.3%，嗜中性粒細(xì)胞7.59×109/L；核磁共振：膽總管結(jié)石，臟器反位。

2例畢Ⅱ式術(shù)后膽總管結(jié)石患者均以胃鏡行ERCP術(shù)，病例1插管進(jìn)入膽道，以直徑1cm柱狀球囊擴(kuò)張乳頭，乳頭未行切開(kāi)，球囊蜂腰部無(wú)法完全消失，結(jié)石無(wú)法取出，放鼻膽管引流（圖1）；病例2患者在入院后出現(xiàn)高熱，急診行ERCP術(shù)，置入膽道塑料支架后癥狀消失（圖2、3）；病例3患者在靜脈麻醉下行ERCP術(shù)，患者采用常規(guī)左側(cè)俯臥位，十二指腸鏡進(jìn)鏡至胃內(nèi)后逆時(shí)針進(jìn)鏡至十二指腸降部，順時(shí)針拉鏡取直鏡身，乳頭1點(diǎn)鐘方向插管，進(jìn)入膽道后乳頭中切開(kāi)，取石（圖4、5）。

圖1 病例1

圖2 病例2

圖3 病例2

圖4 病例3

圖5 病例3

2 討論

ERCP術(shù)已廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的診治，在臨床工作中內(nèi)鏡醫(yī)生會(huì)遇到解剖結(jié)構(gòu)改變的患者，這對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生的治療方法的選擇和操作技巧提出了更高的要求。陳幼祥等[1]報(bào)道2例BillrothⅡ術(shù)后患者行ERCP術(shù)十二指腸穿孔，所用內(nèi)鏡為十二指腸鏡，對(duì)于膽管腫瘤梗阻或小結(jié)石者改用前視鏡行ERCP，能提高成功率，減少穿孔并發(fā)癥。Yuji Sakai等[2]曾報(bào)道26例BillrothⅡ術(shù)后患者行ERCP術(shù)42例次，內(nèi)鏡到達(dá)十二指腸乳頭處成功率87.5%，膽管造影成功率90.5%，治療成功率85.7%；其中因腫瘤侵犯內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)2例，輸入袢過(guò)長(zhǎng)致內(nèi)鏡無(wú)法到達(dá)十二指腸乳頭處1例。插管成功患者中只有1例發(fā)生輕微膽管炎，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。42次ERCP中，使用前視鏡24次，側(cè)視鏡18次。對(duì)于長(zhǎng)輸入袢，Masaaki Shimatani等[3]回顧性研究認(rèn)為雙氣囊、單氣囊小腸鏡及螺旋內(nèi)鏡均可用于外科改變解剖結(jié)構(gòu)后ERCP術(shù)。郭學(xué)剛[4]對(duì)BillrothⅡ術(shù)后患者進(jìn)行ERCP總結(jié)如下：首先，十二指腸鏡需經(jīng)過(guò)胃腸吻合口輸人袢逆行到達(dá)十二指腸降段，進(jìn)鏡路徑長(zhǎng)、角度大，極易發(fā)生十二指腸穿孔；其次，到達(dá)十二指腸降段后，乳頭方向相反.插管困難、切開(kāi)更難，取石、支架植入等治療不易完成。建議：⑴對(duì)BillrothⅡ術(shù)后患者提倡使用前視胃鏡，進(jìn)鏡較靈活、較為安全；⑵插管最好用沒(méi)有預(yù)先彎曲塑型的新刀；⑶宜先植人膽管支架后再用針狀刀切開(kāi)；⑷采用碎石網(wǎng)籃取石、隨時(shí)準(zhǔn)備碎石后取石；⑸必要時(shí)采用雙孔道胃鏡進(jìn)行治療，該內(nèi)鏡特點(diǎn)是其中一個(gè)孔道有抬舉器裝置，利用一個(gè)孔道進(jìn)行插管，另一孔道進(jìn)行針狀刀切開(kāi)；⑹建議熟練內(nèi)鏡醫(yī)師操作。本文2例BillrothⅡ術(shù)后患者行ERCP術(shù)均采用前視鏡，內(nèi)鏡均順利找到十二指腸乳頭并插管成功，達(dá)到治療目的。全內(nèi)臟反位是人體胚胎發(fā)育過(guò)程中由于內(nèi)臟發(fā)生旋轉(zhuǎn)障礙而使全部?jī)?nèi)臟器官形成解剖結(jié)構(gòu)的變異，是一種罕見(jiàn)的先天性畸形，全內(nèi)臟反位的發(fā)生率僅為1‰-10‰左右[5]全內(nèi)臟反位器官功能往往正常，平時(shí)通常無(wú)任何癥狀，多數(shù)是在體檢或有其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)；全球已公開(kāi)報(bào)道完成鏡面人ERCP術(shù)9例[6-14]，均無(wú)并發(fā)癥，鏡面人ERCP術(shù)首先面臨的問(wèn)題是患者體位，之前9例患者俯臥位3例，左側(cè)臥位2例，右側(cè)臥位1例，右俯臥位1例，體位變換2例，其次是如何進(jìn)鏡，十二指腸鏡并不針對(duì)鏡面人設(shè)計(jì)使用，本文鏡面人在行ERCP術(shù)時(shí)采用病人常規(guī)俯臥位，進(jìn)鏡至胃內(nèi)后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身并進(jìn)鏡，通過(guò)幽門后繼續(xù)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身并進(jìn)鏡，到達(dá)十二指腸降部后順時(shí)針拉鏡以取直鏡身，然后插管，插管方向?yàn)槿轭^1點(diǎn)鐘方向，最終切開(kāi)、取石；所有操作均與常規(guī)ERCP術(shù)相反，可理解為“鏡面操作”。異常解剖結(jié)構(gòu)除去BillrothⅡ術(shù)后患者及鏡面人，楊真真等[15]曾報(bào)道十二指腸乳頭異位球降交界處1例，如常規(guī)插鏡無(wú)法在十二指腸降部找見(jiàn)十二指腸乳頭，應(yīng)仔細(xì)鏡檢排除異位乳頭可能。急性胰腺炎是ERCP術(shù)最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，約有5%-10%的患者術(shù)后可出現(xiàn)該并發(fā)癥，葉鵬[16]曾對(duì)ERCP后胰腺炎危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，但未涉及異常解剖結(jié)構(gòu)，異常解剖結(jié)構(gòu)ERCP術(shù)與常規(guī)ERCP術(shù)之間并發(fā)癥有無(wú)差別亟待大樣本對(duì)照研究。

雖然異常解剖結(jié)構(gòu)，BillrothⅡ術(shù)后患者及鏡面人均對(duì)ERCP術(shù)者提出了挑戰(zhàn)，但是隨著ERCP術(shù)發(fā)展及SPYGLASS等新器械的出現(xiàn)，更多異常解剖結(jié)構(gòu)的膽胰疾病患者能通過(guò)ERCP術(shù)得到治療。

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