腎嗜酸性細胞瘤1例誤診分析并文獻復習

熊軍輝，趙紅，曾曉春，胡韶華，饒品浪，沈思瑤

腎嗜酸性細胞瘤(renal oncocytoma，RO）是一種起源于腎近曲小管上皮細胞的罕見良性腫瘤，其影像學表現與腎細胞癌類似，臨床表現缺乏特異性，極易誤診。我院泌尿外科于2017年11月收治1例，結合病例及相關文獻資料現報告如下：

1 病例介紹

患者，女，68歲。因反復上腹部脹痛不適10余年于2017年11月6日入我院普外二科，入院診斷：膽囊結石伴慢性膽囊炎。患者訴上腹部脹痛，腰腹部無明顯不適，無肉眼血尿。體格檢查：無陽性發現。實驗室檢查：血、尿、大便常規及血生化檢查均未見明顯異常。彩超檢查：右腎中部實質內可見一大小約38mm×33mm稍低回聲團塊，形態欠規則，內部回聲尚均勻，未見明顯包膜，可探及周邊少量血流，邊緣光滑。CT檢查結果：平掃（圖1）：右腎中極見一大小約30mm×36mm類圓形等密度影突出腎實質，與腎實質相鄰部分分界不清；增強：右腎中極病灶在動脈期（圖2）呈明顯環形增強，靜脈期（圖3）強化進一步增強，至延遲期（圖4）強化快速退出，并可見假包膜征。診斷意見：右腎中極占位性病變，擬為惡性，考慮腎癌可能。患者轉入我科后于2017年11月11日在后腹腔鏡下行右腎根治性切除。

2 結果

圖1 平掃腫瘤呈等密度影，突出腎實質，與腎實質相鄰部分分界不清

圖2 動脈期腫瘤呈明顯環形增強

圖3 腫瘤靜脈期強化進一步增強

圖4 腫瘤至延遲期強化快速退出，并可見假包膜征

術后病理：大體所見：距腎門3cm見一灰紅暗紅色腫物，緊鄰被膜，大小4cm×4cm×2cm，切面實性，腫塊與周圍界限較清。光鏡下（圖5）腫瘤排列呈實性巢狀，細胞形態較均勻，多為圓形，胞漿量中等，嗜酸性顆粒狀，核小，圓形。少數細胞含有雙核，核分裂像罕見。 免疫組化（圖 6）：CK(+)、CK8(+)、Vimentin(-)、CK7(-)、CK20(+)、EMA(+)、Inhibin(-)、MelanA(-)、CD10(-)、Ki-67(-)。 病理診斷：（右腎）嗜酸性細胞腺瘤。

圖5 普通光鏡下200倍：腫瘤排列呈實性巢狀，細胞形態較均勻，多為圓形，胞漿量中等，嗜酸性顆粒狀，核小，圓形。少數細胞含有雙核，核分裂像罕見。

圖 6 免疫組化：CK(+)、CK8(+)、Vimentin (-)、CK7(-)、CK20 (+)、EMA(+)、Inhibin(-)、MelanA (-)、CD10(-)、Ki-67(-)。

3 討論

腎嗜酸性細胞瘤（RO)一種少見的腎臟良性腫瘤。Zippel在1942年報道了第一例腎嗜酸細胞瘤。1976年，Klein和Valeasi首先系統報道了13例腎嗜酸細胞瘤，使其作為一種獨立的臨床疾病被醫生所重視。2004年WHO《泌尿系統及男性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學》腎腫瘤分類中把它定義為良性上皮腫瘤，認為該病可能源于腎近曲小管。

本病無特殊陽性體征，多數為偶然體檢發現或其他疾病檢查發現，少數患者可有肉眼血尿、腰痛或腹部包塊。

一般國外文獻認為RO發生率占腎臟腫瘤的3%-7%。但查閱部分國內文獻發現，似乎發生率更低。2003年1月－2010年9月，上海仁濟醫院在收治的1615例腎臟腫瘤患者中，術后病理證實為腎嗜酸性細胞瘤僅12例，占0.74%[1]；廣西醫科大學第一附屬醫院2004年1月－2014年12月在收治的988例腎腫瘤患者中，腎嗜酸細胞瘤僅為7例，占0.71%[2]；浙江大學附屬第一醫院在1984年3月－2001年1月也僅收治了7例腎嗜酸性細胞瘤，占同期腎腫瘤1.75%[3]。2015年2月－2017年1月南昌大學一附院在58例腎腫瘤行機器人輔助經腹膜后腔入路超薄腎實質層腎部分切除患者中僅發現嗜酸性細胞瘤1例[4]。國內外文獻報道發生率的差異，可能與病理診斷的判讀有關，但是不是和人種相關，有待于我們進一步研究。因為國外有研究顯示，RO在細胞遺傳學上最常見的改變是第1號與Y染色體的缺失或部分丟失，以及2，6，10號等相關染色體的異常改變。

腎臟腫瘤的臨床診斷主要依靠影像學檢查[5]。CT在術前診斷腎嗜酸性細胞瘤起著重要的作用，直接影響臨床醫師的治療。通常認為腎嗜酸性細胞瘤在CT影像上具有一定的特征，例如CT平掃時多不易發現腫瘤包膜，但增強時包膜多呈環狀強化。部分病灶強化時內有中央星狀斑痕，但中央星狀斑痕約僅占全部腫瘤的10%，出現率低，因此不能將該征象作為鑒別腎嗜酸細胞瘤與腎癌的全部依據[6]。Kondo在一項回顧性研究中發現嫌色細胞癌亦可出現中央斑痕[7]，這就更增加了診斷難度。有時中心型星狀斑痕也不能與腎透明細胞癌中心壞死相鑒別。目前MRI的研究與CT相似，Rosenkrantz[8]等研究結果表明，沒有特別確切的影像學特征可以將嫌色細胞癌與RO相鑒別。且因價格昂貴，國內很多醫療機構并沒有將MRI作為術前常規檢查。本病例在術前彩超及CT均未診斷出腎嗜酸性細胞瘤，考慮腎癌，說明影像學檢查對二者的鑒別存在困難。CT或MRI中如果出現中央星狀斑痕等影像特征時，應首先考慮到嗜酸性細胞瘤可能。

在術前影像學檢查難以明確診斷的情況下，術前穿刺活檢取得病理結果似乎就成了確診的唯一手段。腎腫瘤穿刺活檢具有極高的特異性和敏感性，有研究表明，其敏感性和特異性分別是92.1%和89.7%[9]。但無法準確判斷其組織學分級。有些腎癌有較大范圍的嗜酸細胞浸潤，穿刺標本量少，因此，穿刺活檢存在將腎癌誤診腎嗜酸細胞瘤的潛在風險。且同一腎臟腫瘤可能同時含有二種不同性質的腫瘤細胞，可有惡性腫瘤或者異型性存在，Noguchi報道了一個罕見的含嫌色細胞的腎嗜酸性細胞瘤病例，他認為腎嗜酸性細胞瘤與嫌色細胞癌之間存在某種密切關系。

除病理學診斷外，醫學影像學還不能通過CT、超聲檢查、MRI、泌尿系造影來確診嗜酸細胞瘤。穿刺活檢也難確診[10]。國內外均有文獻提出術中快速冰凍切片有助于RO的診斷，但我們認為價值有限，同一腫瘤中可能并存惡性成分，不僅存在誤診可能，如果是惡性腫瘤，還可能導致腫瘤種植轉移。

一般認為，腎嗜酸細胞瘤屬于良性病變，預后良好。Wobker[11]在1474例腎嗜酸細胞瘤中，發現22例（1.5%）有血管侵犯。其中13例表現為大血管侵犯，其余均為中、小血管侵犯。腎靜脈可見腫瘤2例。22例患者中有16例獲得了臨床資料，平均隨訪時間為29.9個月。所有病例在最后一次隨訪時沒有腫瘤復發或轉移。總生存率為94.7%。他認為腫瘤的血管浸潤不改變嗜酸細胞瘤的預后良好。

Oxley[12]認為RO具有潛在惡性的生物學行為特性，他報道了1例腎嗜酸細胞瘤切除術后9年，出現肝轉移。Trivedi[13]也報道了一種小細胞型腎嗜酸性細胞瘤出現肝轉移的病例。Gudbjartsson[14]在45例腎嗜酸性細胞瘤患者發現3例出現腎周脂肪浸潤(T3aN0M0)，2例同時存在腎細胞癌。此外，妊娠期腎嗜酸細胞瘤可導致孕婦難以控制的高血壓，導致母親和胎兒的不良后果[15]。

腎嗜酸細胞瘤不止有遠處轉移的特性，甚至還能成為其他轉移性腫瘤細胞遠處轉移的受體，即腫瘤轉移至腫瘤。這是一種非常罕見的現象。Bitner[16]等人報道了一例乳腺偶發癌治療后16年轉移至腎嗜酸細胞瘤的病例，患者行腎部分切除術，術后病理顯示，手術標本內含多形性小葉癌和嗜酸細胞瘤成分。Hom[17]報道了1例臨床確診的前列腺癌轉移至腎嗜酸細胞瘤的病例。

腎嗜酸細胞瘤的治療包括等待觀察，冷凍、射頻消融，外科手術治療等。大量文獻顯示，絕大多數腎嗜酸性細胞瘤手術治療的患者術前被診斷為腎癌，行腎癌根治術。一般認為，腎癌的外科手術治療中，行保留腎單位的腎部分切除或腎根治性切除術，對患者的預后在統計學上無顯著差異。所以，即使術前不能夠完全確診腎嗜酸性細胞瘤，條件允許的前提下，也應盡可能行腎部分切除。

總之，腎嗜酸細胞瘤是一種良性腫瘤，預后良好。但本病發病率低，臨床表現及影像學缺乏特異性，加之醫生的認識不足，容易誤診。所以，對本病的認識有待提高。無論是開放手術、腹腔鏡手術或機器人腹腔鏡手術，保留腎單位的腫瘤切除術可以避免不必要的腎臟切除。本腫瘤中具有潛在惡性的生物學行為特性以及可能含有惡性成分，應進行長期密切隨訪。

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