嵴上瓣在改良Millard術(shù)式中的臨床運(yùn)用＊

祝永紅 ，胡海英 ，史頌民 ，鄧麗

改良Millard法是單側(cè)唇裂最常用的修復(fù)方法，但該方法術(shù)后存在唇高下降不足及疤痕直線收縮形成切跡等缺陷[1，2]。為彌補(bǔ)此缺陷，我們采用了在上唇溝狀線 （注：溝狀線是指在唇弓上緣約3mm處有一條微微凹陷的溝，此溝與人中凹下緣相接，稱為溝狀線，溝狀線下的唇部微微翹起；）與唇嵴之間設(shè)計(jì)一嵴上瓣的方法對(duì)Millard法進(jìn)行了改良，對(duì)250例單側(cè)唇裂進(jìn)行了修復(fù)并取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013-2016年微笑行動(dòng)基金支助的唇裂患者共250例，其中單側(cè)完全性唇裂169例，不完全性唇裂81例（不包括微小型唇裂）男性183例，女性67例，其中左側(cè)178例，右側(cè)72例，有223例有牙槽突裂。年齡3個(gè)月-48歲，平均年齡約8個(gè)月。

1．2 手術(shù)方法 定點(diǎn)設(shè)計(jì)（圖1）

圖1 手術(shù)定點(diǎn)及切口設(shè)計(jì)示意圖

圖2 術(shù)后示意圖

按改良Millard法定點(diǎn)畫線。如圖所示點(diǎn)1為健側(cè)唇峰點(diǎn)，人中切跡為點(diǎn)2，健側(cè)裂隙緣為點(diǎn)3。l-2等于2-3。點(diǎn)4為患側(cè)唇紅緣高點(diǎn)，患側(cè)口角到點(diǎn)4的距離等于點(diǎn)1至健側(cè)口角的距離。鼻小柱基部中點(diǎn)定點(diǎn)5?；紓?cè)鼻底兩側(cè)各定點(diǎn)6、7，可參照健側(cè)鼻孔大小調(diào)整。點(diǎn)8為回切點(diǎn)，一般不超過(guò)健側(cè)人中嵴，使得點(diǎn)3-5-8等于4-7。在健側(cè)白唇定點(diǎn)9，使點(diǎn)3-9的距離和嵴上瓣的直徑相同。在點(diǎn)4的垂直上方定點(diǎn)10，點(diǎn)10必須定在溝狀線內(nèi)，以點(diǎn)4-10的距離作為邊長(zhǎng)（邊長(zhǎng)不超過(guò)2mm）設(shè)計(jì)一個(gè)微型的嵴上三角瓣插入點(diǎn)3-9的切口之中。

1．3 手術(shù)操作 切開按連線分別切開皮膚、肌層和黏膜。銳性分離兩側(cè)的口輪匝肌，將患側(cè)肌肉游離，游離度以口輪匝肌可以在鼻底匯合為準(zhǔn)，健側(cè)肌肉可不分離，注意唇紅部黏膜肌肉不要分離。常規(guī)在患側(cè)齦頰溝處作松弛切口，內(nèi)切口松弛鼻翼軟骨，唇系帶常規(guī)用黏膜的C瓣進(jìn)行延長(zhǎng)?？p合 （見圖2），先縫合濕唇黏膜，干唇黏膜最后調(diào)整，再行口輪匝肌重建，患側(cè)口輪匝肌在鼻底匯合，調(diào)整縫合的高度使之與健側(cè)對(duì)稱，這點(diǎn)關(guān)系到最后的修復(fù)效果，可避免患側(cè)唇出現(xiàn)下掛及延長(zhǎng)且決定了鼻孔的大小。按設(shè)計(jì)使各瓣對(duì)位，縫合皮膚。最后調(diào)整干唇，唇嵴點(diǎn)不做縫合，而是在嵴的上、下各縫合1針，使此處輕度外凸形成唇嵴。最后調(diào)整干唇，黏膜一般相對(duì)較多，可大膽去除，否則術(shù)后出現(xiàn)肥厚。

2 結(jié)果

絕大多數(shù)患者創(chuàng)口均一期愈合，有2例患兒術(shù)后20余天出現(xiàn)皮內(nèi)縫線排異反應(yīng)，給予拆除后二期愈合。有3例鼻底出現(xiàn)輕度糜爛。唇弓及唇珠外形較佳，鼻翼畸形得到初步矯正但效果不盡理想。典型病例見圖3-6。

3 討論

圖3 術(shù)前照

圖4 術(shù)后照

圖5 術(shù)后1周

圖6 術(shù)后半年

3．1糾正唇高不足 改良旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法是目前臨床上應(yīng)用最廣的方法。但該方法也存在一些缺點(diǎn)[4-7]，其中最明顯的就是患側(cè)人中嵴較健側(cè)短，繼發(fā)新的畸形如唇紅緣上翹，紅唇形成切跡。為了克服此缺點(diǎn)，我們?cè)诨紓?cè)唇弓上方溝狀線內(nèi)設(shè)計(jì)1個(gè)微小的嵴上瓣 （邊長(zhǎng)在2mm以內(nèi)）彌補(bǔ)上唇高度不足，將此瓣插入健側(cè)使健唇高下降到正常位置，有效的克服了唇高不足的缺點(diǎn)，緩和了唇嵴的曲線，又不破壞人中的連續(xù)性及唇嵴的完整性，且瘢痕難以看見。但因該嵴上瓣較小，在操作的過(guò)程當(dāng)中應(yīng)特別注意微創(chuàng)，以免出現(xiàn)壞死。

3.2 C瓣的處理 既往C瓣的處理主要為：⑴與患側(cè)鼻翼緣切口交叉縫合，這樣就會(huì)造成患側(cè)鼻翼緣多余的附加瘢痕且破壞人中的外形。⑵直接回填鼻小柱下方回切口，這樣會(huì)造成上唇人中線呈三角形且瓣尖容易出現(xiàn)壞死加大瘢痕。我們將C瓣去除瓣尖形成矩形瓣插入回旋切口，使得人中瘢痕在一條直線上且不存在C瓣瓣尖壞死導(dǎo)致瘢痕明顯的情況。

3．3唇紅處理 黏膜的處理其實(shí)是唇裂修復(fù)的難點(diǎn)，就如做西服，面料做平整比較容易，里子想做平整比較困難。既往有各種處理方法如唇珠再造、干唇三角瓣及各種轉(zhuǎn)瓣，但效果均不佳。因唇裂患者的解剖結(jié)構(gòu)并沒(méi)有缺失，只是發(fā)生了移位，我們通過(guò)幾何學(xué)原理把移位的結(jié)構(gòu)復(fù)位到原來(lái)的位置即可，并不能造出什么所謂結(jié)構(gòu)，而且唇部的結(jié)構(gòu)獨(dú)一無(wú)二無(wú)法再造，所以建議在干唇部位無(wú)需做任何設(shè)計(jì)，直線縫合即可，即符合干唇的紋理走向，又避免干、濕唇交叉，但縫合要求肌層及粘膜下緊密貼合，修剪多余粘膜避免切跡的形成。如需設(shè)計(jì)各種交叉瓣盡量在濕唇進(jìn)行。要大膽的去除多余粘膜，一般粘膜比較富余，術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)肥厚。

[1]張志愿．主編．口腔頜面外科學(xué)[M]．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社．2012．433．

[2]王大章．口腔頜面外科手術(shù)學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社．2003．557．

[3]宋儒耀，柳春明主編．唇裂與腭裂的修復(fù)[M]．第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社．2003.2．

[4]李愛群，孫勇剛，王光和．唇裂修復(fù)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法與三角瓣法術(shù)后鼻畸形改變的比較[J]．中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，1996，31（1）：22．

[5]王國(guó)民，楊育生，吳憶來(lái)，等.一種單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)的新方法[J]．口腔頜面外科雜志，2009，19（3）：172．

[6]鄒筠，袁華，譚梅軍，等.微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)不完全唇裂的體會(huì)微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)不完全唇裂的體會(huì)[J]．江西醫(yī)藥，2014，49（6）：506-507，508.

[7]王斌，付時(shí)章，黃和平，等.改良直線法Ⅱ0唇裂修復(fù)術(shù)[J]．江西醫(yī)藥，2008，43（3）：191-192.