2012-2015年江西省脊髓灰質炎疫苗相關株急性弛緩性麻痹病例分析＊

劉曉慶，肖芳，劉師文，李健雄，施勇，熊英

為了解我省AFP病例監測有髓灰質炎疫苗株的狀況，現將我們的工作報告如下：

1 資料與方法

1.1 資料來源 2012-2015年江西省AFP病例監測系統流行病學資料、病毒學監測數據以及國家脊灰室的鑒定報告。

1.2 診斷脊灰疫苗相關株病例的標準 按中華人民共和國國家標準GB16394-1996《脊髓灰質炎診斷標準及處理原則》進行診斷。

1.3 病例分類 所有分離脊灰疫苗相關株的AFP病例，由AFP病毒分類診斷專家小組根據衛生部《脊急性弛緩性麻痹病例病毒分類標準》做出最后分類。

1.4 糞便標本來源 AFP病例糞便標本由報告AFP病例的市、縣醫院采集，在規定的時間內冷藏運送至省脊灰實驗室。

1.5 傳代細胞與標準血清 L20B、RD細胞來源于世界衛生組織（WHO），由中國疾病預防控制中心脊髓灰質炎實驗室分發，省疾病預防控制中心脊髓灰質炎實驗室建立細胞庫，所用細胞代數均在WHO要求范圍內；標準血清由WHO提供。

1.6 病毒分離與鑒定 所有糞便標本按WHO《脊髓灰質炎病毒實驗室操作手冊》處理后接種于WHO推薦的RD和L20B細胞[1]，按照《脊灰病毒實檢驗手冊》[2]的操作規程進行。細胞和脊灰病毒標準診斷血清由中國疾病預防控制中心國家脊灰實驗室提供。所有分離到的脊灰病毒株送國家脊灰實驗室進行型內鑒別和序列測定。

1.7 統計學分析 采用EXCEL 2007進行資料分析。

2 結果

2.1 AFP病例中疫苗相關株分類情況 2012－2015年報告AFP病例（693份），分離脊灰疫苗相關株14株，另接收脊灰接觸者97份，分離出脊灰疫苗株3株，經國家脊灰實驗室檢測，與之符合。各年份離鑒定結果詳見表1-2。

2.2 AFP病例流行病學分析

2.2.1 地區分布 分離到脊灰疫苗相關株的11例AFP病例，隨機分布在6個地市9個縣區，其中有一例來自江蘇省省南京市。具體詳情見圖1。

表1 江西省2012－2015年AFP病例中脊灰疫苗相關株的分離情況

2.2.2 性別、年齡分布 分離疫苗相關株的11例AFP病例以及2例接觸者中，男10例，女3例，男女性別之比為1：0.33，詳見表3。年齡最大者13歲，最小者2個月齡，小于1歲的5例，占38.5%，1－4歲 7例，占 53.8%，5－15歲 1例，占 7.7%，病例主要集中在0－4歲小年齡組。

2.2.3 時間分布 分離疫苗相關株的11例AFP病例，呈散發狀態，2 月份 2 例，4，5，7 月份各 1 例，8月份2例，9月份1例以及10月份3例，發病時間無明顯的季節高峰。

表2 2012－2015年AFP接觸者中脊灰疫苗相關株的分離情況

表3 2012－2015年AFP標本中脊灰疫苗相關株的病例性別組成

2.2.4 免疫狀況 分離疫苗相關株的11例AFP病例全部服過苗，服苗1－2次6例（54.5%），3次以上5 例（45.5%）。

2.2.5 疫苗相關株分離病例的標本采集與服苗時間的關系 2012－2015年總共分離到疫苗相關株17株，來自于11例病例，其中服苗30d內采集的病例6例 （54.5%），服苗30d后采集的3例（27.3%），服苗時間不詳2例（18.2%）。

圖1 江西省2012-2015年分離到脊灰疫苗相關株的AFP病例分布情況

2.3 分離到脊灰疫苗相關株的核酸變異情況 分離到的17株脊灰陽性毒株全部送國家脊灰實驗室進行型內鑒定復合以及序列測定，型內鑒定結果：100%符合；測序比較結果：除1株無變異外，其他16株與昆明株和Sabin株比較有不同的變異，其中1－3個核苷酸發生變異15株，4－6個核苷酸發生變異1株，核苷酸發生變異的16株中，包括Ⅰ型3株，Ⅱ型4株，Ⅲ型7株以及Ⅰ+Ⅲ混合型2株。

2.4 VDPV病例情況

2.4.1 VDPV病例基本情況 分離檢測出VDPV病例1例，該病例2012年10月7日出生，免疫3次，最后服苗日期為2013年2月20日，2013年5月19日出現麻痹，首先由當地醫院對其進行采樣并由當地疾控中心送至省級實驗室進行病毒分離和檢測。

2.4.2 VDPV病例確定情況 2013年6月我省脊灰實驗室在某縣區送檢的的1例AFP病例中，分離出Ⅱ+Ⅲ混合型PV變異株病毒，經國家脊灰實驗室基因測序，編碼區全基因核苷酸序列與SabinⅡ型和昆明株Ⅱ型以及SabinⅢ型和昆明株Ⅲ型疫苗株比較，分別有4個（Ⅱ型）以及11個（Ⅲ型）核苷酸變異，變異率為0.44%（Ⅱ型）和1.22%（Ⅲ型，為VDPV），經過國家實驗室的相關程序，最終該病例確定為VDPV病例。

2.4.3 對該VDPV病例的后續采樣檢測情況 確診為VDPV病例后，根據方案，繼續對該病例進行跟追采樣，直至2014年4月該病例患兒去世，2013-2014年期間總共采集病例標本15份，采接觸者標本14份以及環境標本1份，所有采得標本均送省級脊灰實驗室進行病毒分離檢測，病例標本除最后一份為單型Ⅱ型外，其他均為Ⅱ+Ⅲ型復合型毒株，接觸者以及環境標本檢測到2份為非脊灰腸道病毒，其余為陰性。獲得PV陽性毒株均送往國家脊灰實驗室進行序列測定，結果詳見表4。

3 討論

自1998年世界衛生組織 （World Health Organization，WHO）開始在全球開展消滅脊髓灰質炎（脊灰）活動以來，WHO美洲區、西太平洋區和歐洲區先后實現無脊灰[3]。于1994年報告最后1例本土脊灰野病毒病例之后，雖然我國已證實無脊灰狀態[4]，但是周邊國家仍有脊灰流行，新疆于2011年發生WPV輸入并引起局部傳播[5]，提示WPV輸入我國并引起傳播的風險始終存在。所以通過加強口服脊灰減毒活疫苗接種和開展急性弛緩性麻痹（AFP）病例的監測等一系列策略和措施，是目前我國維持無脊灰狀態的戰略方針。

江西省1991年立AFP病例監測系統，1992年加入全國脊灰實驗室網絡，2000年10月通過世界衛生組織西太區關于中國無脊髓灰質炎的認證。最后1例本土脊灰病毒分離于1992年，截至2007年，我省近15年的脊灰病毒學監測結果未發現脊灰野病毒輸入病例和疫苗衍生株脊灰病毒病例[6]。

本研究發現，近4年內脊灰疫苗相關株主要從AFP病例標本中獲得，各型別的分離率和構成各不相同，整體的各型別構成差異不大，沒有明顯的優勢株。2012-2014年這3年脊灰陽性分離率較低，都低于4%，這可能與人們健康知識的推廣、健康意識的加強、生活水平以及衛生條件的改善有關，但是2015年的分離率明顯高于前3年，可能與其加強免疫策略有關，其原因還有待于進一步探討。

表4 VDPV病例的收便日期、檢測結果以及核苷酸變異情況

從本研究流行病學分析可以看出，疫苗相關株病例地區分布每年呈散發分布，無聚集病例。脊灰病毒分離率與其病例免疫狀況、標本采集的時間以及服苗的時間有很大的關系，本研究所有分離到的疫苗相關株均來自于免疫后的病例，說明我省大部分地方OPV接種率還保持在較高的水平；并且服苗30d內采集6例，占大部分（54.5%），推斷其服苗排毒可能性很大，故在監測上應引起足夠的重視。

實現無脊灰狀態后，我國繼續加強OPV常規免疫，適齡兒童OPV常規免疫報告接種率一直維持在較高水平[7，8]。雖然OPV的使用非常安全，但由于OPV的免疫病毒是減毒活病毒，疫苗株病毒一旦遇見底免疫的易感人群，在其腸道中復制時可能發生變異，一些變異可以導致其神經毒力的回復，引起神經毒力的升高，變異為VDPV甚至野生型病毒。

[1]WHO.Polio laboratory manual[M].4th ed.Geneva：Switzer land，2004：87-100.

[2]王建華.流行病學[M].第6版.北京：人民衛生出版社.2005.30.

[3]WHO.Global Eradication of poliomyelitis by the year 2000[J].WER，1998，63：161-162.

[4]Aylward B，Tangermannn R.The global polio eradication initiative：lessons leaned and prospects for succsee[J].Vaccine，2011，29(4)：D80-85.

[5]李曉螺，祝雙利，張勇，等.中國2011脊髓灰質炎實驗室網絡的運轉與監測[J].中國疫苗和免疫，2014，20（2）：132-137.

[6]劉麗萍，張洪榮，方曉艷，等.江西省2004～2007年脊髓灰質炎疫苗相關株 AFP 病例分析[J].現代預防醫學，2009，36（18）：3565-3569.

[7]余文周，樊春祥，汪海洋，等.6月齡-3歲兒童口服脊髓灰質炎減毒活疫苗估算接種率探討[J].中國疫苗和免疫，2013，19（1）：5-10.

[8]衛生部.2004年全國計劃免疫審評報告[M].北京：人民衛生出版社.2005.61-66.