肝硬化失代償期患者低鈉血癥與并發(fā)癥相關(guān)性研究

劉芊，陳國昌

低鈉血癥是肝硬化失代償期患者常見的臨床表現(xiàn)之一，有研究表明，低鈉血癥是導(dǎo)致終末期肝硬化患者并發(fā)癥及死亡的重要因素[1]。因此，我們對肝硬化失代償期患者的血鈉水平及并發(fā)癥情況的關(guān)系進(jìn)行研究分析，探究其中的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究收集我院2013年1月-2015年12月三年間住院治療的肝硬化失代償期患者，入選患者均經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝癌的患者；⑵患有2型糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等可引起水電解質(zhì)紊亂的疾病；⑶因各種原因不能配合本次調(diào)查或入組6個月內(nèi)隨訪失聯(lián)或死亡的患者。本次研究共調(diào)查患者197例，最終完成調(diào)查患者169例（85.8%），研究過程符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

本次研究收集的169例肝硬化失代償期患者，其中肝炎后肝硬化124例（73.4%），酒精性肝硬化31例 （18.3%），自身免疫性肝硬化4例（2.4%），原因不明的肝硬化10例（5.9%）。其中男性患者103例（60.9%），女性患者66例（39.1%）。年齡34-83歲，平均年齡58.6歲。

1.2 方法

1.2.1 所有納入研究的患者均在入院當(dāng)日及第二日進(jìn)行一般狀況評估，行血常規(guī)、血生化等相關(guān)檢查，根據(jù)血鈉水平進(jìn)行低鈉血癥分級，大于135mmol/L為血鈉正常，130-135mmol/L為輕度低鈉血癥，120-130mmol/L為中度低鈉血癥，小于120mmol/L為重度低鈉血癥。

1.2.2 所有患者入院后接受以下治療：⑴注意休息，易消化飲食及護(hù)肝治療。⑵對癥支持治療，如腹水患者給予利尿治療，低蛋白血癥患者給予補(bǔ)充人血白蛋白治療，肝性腦病患者給予補(bǔ)充支鏈氨基酸（門冬氨酸鳥氨酸）治療。⑶針對低鈉血癥治療：血鈉正常及輕度低鈉血癥患者給予低鈉飲食，必要時利尿治療；中度低鈉血癥予不限鈉飲食，根據(jù)血鈉指標(biāo)及尿量情況予靜脈補(bǔ)充濃鈉或適度利尿治療；重度低鈉血癥患者不限鈉飲食，不予利尿，根據(jù)血鈉情況予靜脈補(bǔ)充濃鈉治療。出院后定期隨訪至少6個月，記錄其并發(fā)癥及血電解質(zhì)變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對研究結(jié)果采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有入組患者根據(jù)其血鈉情況分為4組 （正常組及輕、中、重度低鈉血癥組），記錄各組患者隨訪期間出現(xiàn)各種并發(fā)癥患者數(shù)量，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)（肝腎綜合征組因病例較少，采用Fisher精確檢驗(yàn)），結(jié)果顯示上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎其組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而肝性腦病及肝腎綜合征患者組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 不同程度低鈉血癥患者并發(fā)癥情況[n（%）]

3 討論

低鈉血癥是肝硬化失代償期患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率占患者總數(shù)的50%以上[2]。本次研究對象169例患者中127例患者有低鈉血癥，約占75.1%。肝硬化失代償期患者發(fā)生低鈉血癥的原因主要有：⑴攝入減少：肝硬化患者胃納減低，并且肝硬化腹水患者治療期間低鈉飲食等因素造成攝入減少；⑵丟失增多：肝硬化患者嘔吐、腹瀉，合并腹水患者治療期間使用利尿劑，放腹水等均可造成鈉丟失過多；⑶內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂：肝硬化患者其肝臟對雌激素、抗利尿激素及醛固酮滅活障礙，使抗利尿激素及醛固酮水平增高，可導(dǎo)致水鈉潴留，稀釋性低鈉血癥；⑷鈉泵衰竭：肝硬化患者長期肝功能障礙，可導(dǎo)致機(jī)體三磷腺苷合成減少，細(xì)胞膜鈉泵活性降低，細(xì)胞內(nèi)鈉泵出減少。

目前國內(nèi)外研究表明，低鈉血癥可誘發(fā)肝硬化患者多種并發(fā)癥的發(fā)生，并影響其預(yù)后。Lee YH等[3]的研究認(rèn)為低鈉血癥可增加肝硬化患者肝性腦病、肝腎綜合征及消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。Gine P等[4]的研究表明，血清鈉指標(biāo)可以部分反映肝硬化患者門脈高壓的嚴(yán)重程度，與腹水，肝性腦病，肝腎綜合征的發(fā)生有密切關(guān)系。國內(nèi)熊良圣等的研究也表明，低鈉血癥與肝硬化腹水患者的肝功能Child-Pugh分級、肝性腦病發(fā)生率及腹水治療效果有相關(guān)性[5]。本研究表明，肝硬化患者中低鈉血癥的程度與上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率有顯著相關(guān)性（P＜0.05）。這與上述學(xué)者的研究相符。而與肝性腦病及肝腎綜合征的發(fā)生率無顯著相關(guān)（P＞0.05），不排除此二種并發(fā)癥人數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)誤差可能，有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。

關(guān)于肝硬化患者低鈉血癥的治療，傳統(tǒng)研究認(rèn)為肝硬化并發(fā)低鈉血癥的常見病因多為水鈉潴留所致的稀釋性低鈉血癥，補(bǔ)鈉治療易于導(dǎo)致腹水增加，不利于預(yù)后。故主張不積極治療低鈉血癥。但目前較多的研究證實(shí)，低鈉血癥可明顯增加肝硬化失代償期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。且有研究證實(shí)，低鈉血癥繼續(xù)限鈉治療不僅使患者低鈉血癥進(jìn)一步加重，且會使腹水消退時間明顯延長[6]。也有學(xué)說認(rèn)為肝功能失代償及門脈高壓引起的肝腎反射是形成腹水的主要原因，水鈉潴留是由于肝功能失代償及門脈高壓直接影響腎臟對鈉的排泄所引起[7]。且重度低鈉血癥本身可引起相關(guān)癥狀，如意識淡漠、嗜睡、昏迷甚至休克等。本研究也證實(shí)低鈉血癥可顯著增加肝硬化失代償期患者并發(fā)癥的發(fā)生率，從而對預(yù)后造成影響。治療上本次研究對中重度低鈉血癥患者進(jìn)行酌情靜脈補(bǔ)鈉治療及減少利尿劑用量等，可在一定程度上糾正低鈉血癥。近年來有文獻(xiàn)推薦托伐普坦類藥物可有效減少腹水，同時可改善低鈉血癥[8-10]。關(guān)于托伐普坦治療合并低鈉血癥的肝硬化（失代償期）的療效已經(jīng)得到較多臨床應(yīng)用證實(shí)，已經(jīng)使用于臨床治療。

綜上所述，肝硬化患者中低鈉血癥的程度與其上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系，因此，關(guān)注肝硬化患者的血鈉情況，及時糾正低鈉血癥對肝硬化失代償期患者的治療有重要意義。

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