鼻內鏡在鼓膜置管術中的應用分析＊

陳秀峰 ，張勇輝 ，平江濤 ，張娟 ，周思平 ，江紅群

分泌性中耳炎屬于耳科常見病、多發病，經保守治療無效的分泌性中耳炎患者，鼓膜切開置管術是其改善中耳腔通氣引流的有效方法[1]之一。目前廣泛使用的鼻內鏡由于其原理與耳內窺鏡相同，能提供清晰的放大圖像，提高對微小病變的分辨率，應用范圍已擴大到部分耳科手術，國內多個相關研究均顯示：內鏡下實施鼓膜置管術較額鏡及顯微鏡下實施該手術更具優勢，但此類研究均基于術后的療效評價，為了更為直觀地反應術中三種不同途徑下實施鼓膜置管術的優劣，探究鼻內鏡在鼓膜置管術中的應用價值，我科自2014年7月至2017年8月對經鼻內鏡、顯微鏡及額鏡3種途徑下實施的鼓膜切開置管術在完成率、耗時及并發癥等方面進行了對比性研究，報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 按就診順序選取90例 （163耳）2014年7月至2017年8月在我科就診，具有鼓膜置管手術指征且無手術禁忌的分泌性中耳炎患者，其中，男56例，女44例，年齡3-52歲，平均年齡（9.23±7.46）歲，中位數 7.32 歲，病程 1.5-7 月，平均病程（3.58±1.14）月，中位數 3.30 個月。

1.2 入選標準 參照《兒童中耳炎診斷和治療指南草案》[2]及《中耳炎臨床分類和手術分型指南2012解讀》[3]診斷為分泌性中耳炎，具有以下條件之一：⑴病程持續3個月以上；⑵伴有高危因素(腭裂，永久性聽力下降，言語發育遲緩或障礙，自閉癥，與遺傳有關的綜合征、顱面發育異常等所引起的認知和言語表達障礙等)的患兒；⑶觀察期間較好耳的聽力水平為40dB或更差；⑷反復發作的分泌性中耳炎伴腺樣體肥大；⑸鼓膜置管脫出或取管后復發。但排除：⑴具有嚴重的原發性心血管病變、肝臟病變、腎臟病變、血液學病變、肺臟疾病、或影響其生存的嚴重疾病，如腫瘤或艾滋病。⑵精神或法律上的殘疾患者。⑶懷疑或確有酒精、藥物濫用病史，或者根據研究者的判斷、具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他病變等。

1.3 研究方法 將研究對象隨機分為A、B、C3組，均采用全麻，由同一手術醫師完成，常規以0.5%碘伏消毒外耳道，余按如下方法實施：A組，30例（57耳），采用鼻內鏡下行鼓膜置管術；使用德國產STORZ硬質鼻內鏡，直徑為4mm，角度為0°，德國賓格T型通氣管鼓膜置管器。具體方法如下：將內窺鏡導入外耳道，清除外耳道耵聹等，在距鼓膜2～5mm處觀察鼓室積液等情況。用鼓膜切開刀在鼓膜前下方做放射狀切口，長約2-2.5mm，用吸引器吸出鼓室積液，并用曲安奈德及鹽酸氨溴索混懸液沖洗鼓室，吸引器吸出鼓室沖洗液后，鏡下利用鼓膜置管器放置根據患者解剖結構而修剪的T型硅膠通氣管于切口處并調整管位。B組30例（54耳），采用顯微鏡下鼓膜置管術；使用蔡司手術顯微鏡，德國賓格T型通氣管鼓膜置管器；具體方法如下：窺鼻器撐開外耳道口，調整頭位及顯微鏡，使視軸垂直于手術操作面，調整顯微鏡焦距，清除外耳道耵聹后，將焦距調整至鼓膜平面，觀察鼓室積液等情況。用鼓膜切開刀在鼓膜前下方做放射狀切口，長約2-2.5mm，用吸引器吸出鼓室積液，并用曲安奈德及鹽酸氨溴索混懸液沖洗鼓室，吸引器吸出鼓室沖洗液后，鏡下利用鼓膜置管器放置根據患者解剖結構而修剪的T型硅膠通氣管于切口處并調整管位。C組30例（52耳），采用額鏡下鼓膜置管術；使用單影燈，額鏡，德國賓格T型通氣管鼓膜置管器。具體方法如下：調整頭位、單影燈及額鏡，窺清外耳道及鼓膜，觀察鼓室積液等情況，清除外耳道耵聹后，窺鼻器撐開外耳道口，用鼓膜切開刀在鼓膜前下方做放射狀切口，長約2-2.5mm，用吸引器吸出鼓室積液，并用曲安奈德及鹽酸氨溴索混懸液沖洗鼓室，吸引器吸出鼓室沖洗液后，利用鼓膜置管器放置根據患者解剖結構而修剪的T型硅膠通氣管于切口處并調整管位。評估3種途徑下的成功率、手術耗時及并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件分析，計數資料以（x±s）表示；組間比較用 t檢驗、χ2檢驗以檢測不同組間差異，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共90例患者參與研究，回訪率100%，A、B、C 3組的年齡、性別、病程無顯著差異，B組及C組中未完成的病例均按A組方案成功完成，但此類病例未進行耗時及手術并發癥的統計。其余結果如下：

2.1 A組手術完成率高于B組及C組，C組手術完成率最低，見表1。

表1 A、B、C 3組手術完成的比率

2.2 A組手術耗時低于B組及C組，C組耗時最長，見表 2。 3 組極差分別為 7min、12min、10min。

表2 A、B、C 3組手術耗時

2.3 A組手術并發癥比率低于B組及C組，C組手術并發癥最高，見表3。

3 討論

分泌性中耳炎（OME）常見于學齡前兒童，發病率約90%，是引起兒童聽力下降的主要疾病[4]。OME病因至今尚不完全明了，有咽鼓管功能障礙、感染、免疫反應、神經能性炎癥等學說。多數患兒的OME可在3個月內自行緩解，但有30%-40%的兒童會復發，且5%-10%的患兒病程可持續1年或更長時間[5]該疾病若未得到及時而恰當的治療，遷延不愈可能引起粘連性中耳炎、膽固醇肉芽腫、鼓室硬化、后天性原發性膽脂瘤等其它嚴重疾病，而經觀察或保守治療無效的分泌性中耳炎患者，鼓膜置管術是最常的且有效的手術[6]，2013年美國鼓膜置管術臨床指南[7]及2016年美國分泌性中耳炎臨床指南[8]推薦為首選手術方案。

表3 A、B、C三組手術并發癥

鼓膜置管術通常是在額鏡、顯微鏡及內鏡下完成，隨著近些年來內鏡在基層醫院的普及，國內也有不少關于內鏡下實施相關手術的研究報道，并分析總結了內鏡下實施該手術的優勢[9-13]，但此類研究均基于術后的療效評價，而未見有關額鏡、顯微鏡及內鏡下實施該手術在完成率、耗時及并發癥等方面的對比性研究，為更為直觀地反應出術中3種不同途徑下實施鼓膜置管術的優劣，探究鼻內鏡在鼓膜置管術中的應用價值，同時，探討當今衛生條件下是否依舊適合額鏡下實施鼓膜置管術，我科利用與耳內窺鏡具有相同原理且基層單位較為普及的鼻內鏡開展了相關研究。

研究顯示：鼻內鏡組手術成功率為100%，在與顯微鏡組對比矯正后數據無顯著差異，與額鏡組有顯著差異（見表1），但在顯微鏡及額鏡下未完成的手術最終均在鼻內鏡下得以完成。其中，顯微鏡下未完成的4例中，2例為外耳道狹窄，2例為外耳道狹窄伴彎曲度較大，而額鏡下未完成的17例中，11例為外耳道狹窄，4例為外耳道狹窄伴彎曲度較大，2例為外耳道外耳道狹窄造成術中皮膚損傷出血，兩組未成功完成手術的原因均在于無法獲得良好的手術視野和/或手術操作空間。

在手術時間的對比中，鼻內鏡組的手術時間最短，與顯微鏡組及額鏡組均具有統計學差異，在顯微鏡組與額鏡組的對比中，顯微鏡組的耗時也短于額鏡組，且具有統計學差異（見表2），通過分析總結，顯微鏡組耗時較長的主要原因在于：術中顯微鏡需要多次對位調焦，手術器械由于沿視軸方向進入造成對手術視野的部分遮擋從而需要變換方位或更換手術器械實施操作；額鏡組的主要原因則在于：術中額鏡的調對較難，且易破壞無菌而須要更換手套等，光線較弱需要緩慢操作并反復確認手術操作的準確性，而手術器械對手術視野的遮擋則顯得更為明顯；此外，耳毛過長過密導致光線聚于耳毛，以至無法窺清鼓膜，須術中修剪并清理耳毛也是延長手術時間的原因之一。

而在手術并發癥的對比中，鼻內鏡組的發生率也顯著小于顯微鏡組及額鏡組，顯微鏡組較額鏡組的并發癥發生率卻沒有顯著差異（見表3），鼻內鏡3例并發癥均緣于外耳道狹窄，導致操作時造成外耳道皮膚損傷；而顯微鏡組出現并發癥的21例耳均訴外耳道疼痛，其中，6例為外耳道皮膚損傷，其余考慮為術中為暴露手術視野，窺鼻器撐開過度所造成的外耳道口軟組織損傷所致，額鏡17例并發癥 （不包括上述因外耳道出皮膚血而改用鼻內鏡完成的2例）均考慮為術中為了暴露手術視野，窺鼻器撐開過度所造成的外耳道口軟組織損傷所致的外耳道疼痛，其中2例伴外耳道皮膚損傷。

綜上所述，鼻內鏡因其具有放大、調焦、廣角等功能，且可方便的進入外耳道變換角度觀察，從而為術者提供清晰的手術視野，有利于在鼓膜上精準操作，不僅使手術成功率更高，且操作更快捷，并發癥更少，為鼓膜置管術提供了一種操作簡單、安全有效的治療途徑，為分泌性中耳炎的治療提供了良好的輔助手段。此外，術中利用鼻內鏡還可以方便地觀察鼓室沖洗液是否通過咽鼓管進入鼻咽部，從而對咽鼓管的通暢情況起到一定的評估作用。

值得一提的是，術中輔以鼓室內注射糖皮質激素及黏膜促排劑有利于恢復[14]，而該研究在肯定了鼻內鏡下實施鼓膜置管術所具有的諸多優勢的同時，也提示了在不具備鼻內鏡的單位開展額鏡下鼓膜置管手術應極為慎重，尤其是在全麻下實施該手術，術前應做好全面評估，以避免造成不必要的醫療糾紛，相關的評估標準有待進一步量化，此外，本研究中鼻內鏡下實施鼓膜置管術的病例中仍存在耗時高于對照組的情況，且有3例出現并發癥，分析原因考慮可能跟外耳道過度狹窄有關，如何縮短該類患者的手術耗時、降低出現并發癥的幾率，采用更細的和/或30°、45°等角度鏡可能是解決相關問題有效方法之一，但仍需要進一步研究。

[1]Takahashi H，Hongjo J，Fujita A，et al.Transtympanic endoscope findings in patients with otitis media with effusion.Arch Otolaryngol[J].Head Neck Sury，1990，116(10)：1186-1189.

[2]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組.兒童中耳炎診斷和治療指南草案[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（12）：884-885.

[3]孫建軍，劉陽.中耳炎臨床分類和手術分型指南2012解讀[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（1）：6-10.

[4]Kim SH，Hong HJ，Kim HJ.Effect of ventilation tube insertion on the quality of life[J].Korean JOtolarygol-Head Neck Surg，2003，46：296-301.

[5]Rosenfeld RM，Shin JJ，Schwar tz SR，et al．Clinical Practice Guideline：Otitis Media with Effusion (Update)[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2016，154：S1-S41.

[6]Bain J，Townsley P，Boyle K.Diagnosis and management of childhood otitis media in primary care：guideline no.66.Edinburgh：Scottish Intercollegiate Guidelines Network，2003.

[7]Rosenfeld RM，Schwartz SR，Pynnonen MA，et al.Clinical practice guideline：Tympanostomy tubes in children [J].Otolaryngol HeadNeck Surg，2013，149(1Suppl)：S1-35.

[8]Rosenfeld RM，Shin JJ，Schwartz SR，et al.Clinical practice guideline：Otitis Media with Effusion Executive Summary(Update)[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2016，154：201-214.

[9]劉魯新.鼻內鏡下鼓膜置管術治療小兒分泌性中耳炎療效觀察[J].中華誤診學雜志，2011，11(13)：3080-3081.

[10]李良波．耳內鏡下鼓膜置管術治療分泌性中耳炎[J]．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，14(4)：307-308.

[11]何恒勝，朱妹，杜娟，等.耳內鏡下鼓膜置管術治療分泌性中耳炎 89 例分析[J].現代臨床醫學，2012，38(2)：122-123.

[12]周文亮，崔玉，路磊，等.耳內鏡下鼓膜置管術治療分泌性中耳炎 87 例分析[J].中國誤診學雜志，2009，9(3)：647-648.

[13]韋家鋒.耳內鏡下鼓膜置管術治療分泌性中耳炎98例[J].現代中西醫結合雜志，2011，20(9)：1117-1118.

[14]劉小飛，劉志斌，朱欽源.鼓膜穿刺地塞米松聯合氨溴索灌洗治療分泌性中耳炎臨床效果[J].江西醫藥，2014，49(12)：1524-1525.