肝腺瘤的臨床特點、診斷及治療(附11例報告)

高維克，戴朝六

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽110004)

肝腺瘤是較為少見的肝臟良性腫瘤，占肝臟良性腫瘤的10%，發病率僅為1/100萬[1，2]，以往文獻鮮有大宗報道，以個案報告為主。肝腺瘤通常發生在正常肝組織，目前對其發病機制的研究并不深入，其確切成因尚不明確。近年來隨著肥胖癥患者的增多和影像學技術的進步，肝腺瘤發病率漸有增多的趨勢。腺瘤自身具有一定的惡變傾向，并伴有破裂出血的風險，提高對肝腺瘤的診治能力具有十分重要的意義。2012年1月～2016年9月，我們共收治肝腺瘤患者11例，現回顧其臨床資料，分析肝腺瘤的臨床特點、診斷及治療方法。

1 資料分析

1.1 基本資料 本組患者男6例、女5例，年齡22～76歲，中位年齡43歲。11例患者中4例患者無明顯臨床表現，7例有癥狀患者中表現為慢性上腹痛3例、腹脹4例、惡心嘔吐3例、上腹急性疼痛1例。全部患者腹部未觸及明顯包塊,女性患者均無口服避孕藥物史。

1.2 實驗室及影像學資料 11例患者中常規實驗室檢查發現乙型肝炎病毒陽性1例，白細胞計數升高1例，門冬氨酸氨基轉氨酶升高1例，腫瘤標記物檢測發現1例患者AFP為9.57 ng/mL(正常范圍0～9 ng/mL)，1例患者CEA為16.68 ng/mL(正常范圍0～5 ng/mL)、CA19-9為62.13 U/mL(正常范圍0～37 U/mL)，其余患者ADP、CEA、CA19-9均在正常值范圍。影像學檢查方面9例患者經超聲檢出肝占位性病變，2例行超聲造影檢查結果均考慮惡性；全部患者均行增強CT檢查，4例結果考慮惡性可能大，1例結果考慮肝紫癜病，3例結果考慮局灶性結節增生，3例僅報告富血供腫物未定性診斷；7例患者行增強MR檢查，其中診斷惡性1例，2例僅診斷富血供腫物，其余4例考慮良性(包括腺瘤1例、血管瘤1例、局灶性結節增生2例)。確診肝腺瘤的1例患者MR見肝S6段5.0×4.4 cm占位，邊界清晰，增強掃描明顯強化，至延遲期仍高于周圍肝實質。

1.3 治療方法及預后 11例患者均行手術治療，其中行肝部分切除術8例，半肝切除術2例，腹腔鏡微波輔助肝部分切除術1例。腺瘤位于肝左葉5例、位于肝右葉6例，瘤體直徑最小者3 cm、最大者10 cm。全部患者中10例術后病理診斷為肝腺瘤，1例術后病理診斷為肝腺瘤惡變。所有患者中無死亡病例，10例患者無術后并發癥出現，順利出院；1例患者術后出現腹腔包裹性積液，經介入穿刺引流后順利出院。

2 討論

肝腺瘤是肝臟良性腫瘤之一，臨床上較為少見，常見于青壯年，腫瘤以單發為主，偶可見多發病灶，肝右葉多見，多數腫瘤有包膜，腫瘤一般較小，直徑越大者破裂出血風險越高[3]。人群患病風險隨BMI增長而增大[4]。目前普遍認為肝腺瘤的發生與口服避孕藥及應用雄激素類固醇有關[5]。另有研究表明肝腺瘤與Ⅰ型糖原貯積病、β地中海貧血和糖尿病有一定聯系[6]。肝腺瘤患者一般無自覺癥狀，隨著腫瘤日益增大，可因壓迫周圍器官組織而產生腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀；若腺瘤破裂出血，患者可出現急腹癥表現，若救治不及時，甚至可發展為缺血性休克危及生命。本組11例患者中7例均有或多或少的消化道癥狀；1例以急腹癥入院，經影像學診斷發現腺瘤并未破裂出血，急腹癥系急性膽囊炎所致；其余患者無明顯臨床表現,為體檢偶然發現。

肝腺瘤術前明確診斷依然存在相當大的困難，確診需要依靠術后病理。肝腺瘤實驗室檢查無特異性，有文獻報道精氨基琥珀酸合酶1(ASS1)可作為肝腺瘤的標記物，并可預測腺瘤的出血風險，但是該指標并未應用于臨床[7]。

雖然肝腺瘤影像學檢查結果的特異性較低，但目前術前診斷仍依靠影像學檢查，常見的方法包括超聲、CT和MR。本組11例患者中有9例通過超聲檢出肝占位性病變。超聲檢查具有經濟、安全、可重復的特點，通常作為肝占位性病變篩查的首選方法，但缺乏特異性，且易與惡性腫瘤相混淆，定性診斷多需要進一步的CT和MR檢查。肝腺瘤CT檢查多表現為分界清楚的低密度或等密度類圓形病灶，瘤體較大者病灶中央可見囊性區，為出血壞死組織，內部陳舊出血灶表現為不規則低密度影，若腺瘤急性破裂出血則表現為高密度影，腫瘤周圍可有完整或不完整的包膜環繞，稱之為“透明環”影，一般認為是病灶擠壓周圍正常肝組織導致周圍組織脂肪變性而形成[8]。肝腺瘤為富血供腫瘤，主要由肝動脈供血，增強掃描時動脈期均勻強化，瘤周偶可見扭曲供血血管，呈環狀強化表現；門脈期強化減弱，包膜延時強化；延遲期病灶輕度強化，包膜不再強化。一部分肝腺瘤患者病灶強化模式類似肝惡性腫瘤。本組11例患者增強CT均未確診肝腺瘤，其中4例誤診為肝癌，因而肝腺瘤與惡性腫瘤鑒別十分重要，通常肝腺瘤的“快進快出”表現沒有肝癌明顯，且具有包膜延時強化的特點，結合病史和肝炎、腫瘤標志物等實驗室檢查可與惡性腫瘤相鑒別。然而本組4例誤診惡性腫瘤病例均表現出極近于惡性腫瘤“快進快出”的強化模式，難以區分，且肝腺瘤自身特征表現不明顯，造成誤診，因而兩者鑒別診斷仍需要更多的證據支持。

本研究惟一1例術前正確診斷的患者是由MR確診的。MR對腫瘤的細微結構和組成成分具有更強的分辨能力。國際上依據基因與病例特征將肝腺瘤分為炎癥型、肝細胞核因子-1α突變型、β-catenin突變型、未分類型[9]。炎癥型最容易破裂出血，β-catenin突變型最容易惡變。不同類型的肝腺瘤MR表現各不相同[10]。肝腺瘤為肝動脈富血供腫瘤，典型的肝腺瘤增強MR表現為動脈期明顯強化，門脈期和延遲期持續低度強化，而各個分型又有各自的特點。炎癥型特征為毛細血管擴張，T1WI為等高信號，T2WI表現為強烈的彌漫高信號，有時可見瘤周環形高信號，中央低信號的“環礁征”。肝細胞核因子-1α突變型表現為反相位化學位移成像，T1WI圖像信號明顯減低，T2WI呈高信號。當病灶合并出血時，T1WI呈高信號，T2WI呈等信號或低信號。β-catenin突變型是特征最不明顯的分型，表現為T1WI 不均勻性低信號[11，12]。雖然MR相比其他影像學檢查具有更高的敏感性和特異性，但是依然難以和其他肝內結節明顯區分，特別是肝局灶性結節增生,本研究中有2例患者MR誤診為局灶性結節增生，肝臟局灶性結節增生的一個特點是其內可見由纖維分隔構成的偏心或中心瘢痕組織，肝腺瘤沒有中心瘢痕而有包膜，可以以此為鑒別[13]。

近年來超聲造影技術在定性診斷肝臟小結節病灶方面發揮了重要的作用。肝腺瘤超聲造影表現為動脈期呈向心性強化表現，延遲期消退迅速，部分病灶因內部缺血壞死中央可出現充盈缺損。超聲造影技術對肝腺瘤動態特征的顯示效果好，故有學者建議將超聲造影作為一線成像工具診斷肝腺瘤[1]。

雖然肝腺瘤歸屬良性腫瘤，但其具有惡變潛能，且有自發破裂出血的可能，少數腫瘤也可產生相應的壓迫癥狀。本研究包括1例肝腺瘤轉化惡性的患者。以往認為發現腺瘤即應早期切除，現在國內外學者已達成共識，認為手術治療應當應用于惡變風險高的患者，惡變風險低的患者不應該過度治療，因而識別高惡變風險患者非常重要。男性患者和更大直徑的瘤體可能會導致更高的惡變風險，較大的瘤體也會帶來更高的破裂風險。美國消化科學院指南建議腫瘤直徑>5 cm的腺瘤惡變風險高，應積極手術切除[15]。歐洲肝臟學會則提出所有的男性肝腺瘤患者無論腫瘤大小均應手術切除，而對于直徑<5 cm的女性肝腺瘤患者建議改變生活方式，包括停用避孕藥物等，定期觀察即可[16]。

肝腺瘤目前首選的治療手段是手術切除。本研究11例患者均采用手術切除，其中1例為腹腔鏡肝切除術。另外也有采用微波或射頻消融和肝動脈介入栓塞治療肝腺瘤的報道[17]。消融治療國內多應用在小肝癌的治療上，其消融范圍多為以穿刺點為中心直徑3 cm范圍內，對于瘤體較大的病灶消融不夠徹底，長期療效不確定，且遠期術后并發癥較為嚴重，臨床需要慎用。肝動脈介入栓塞是腺瘤破裂出血的首選治療方法，在術前行肝動脈介入栓塞可以達到減少術中出血的目的，對于多發病灶和位置特殊不利手術的腺瘤也可采用此種方法。然而肝動脈介入栓塞治療肝腺瘤的長期療效并不明確，復發可能性較大，臨床需慎用[18]。

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