青少年骨肉瘤保肢手術國外臨床研究進展

曾超 羅顯德 段戡 梅其杰 袁長深 郭錦榮 張鑫

1廣西中醫藥大學（南寧530023）；2廣西中醫藥大學第一附屬醫院仙葫院區（南寧530022）

骨肉瘤（osteosarcoma）是普遍發生于青少年和兒童的成骨性腫瘤［2］。殘疾率和病死率高是嚴重影響青少年和兒童生存率和生存質量的主要原因。目前，雖然其治療方法眾多，但是，其效果參差不一，大部分患者面臨截肢手術。而截肢手術對術后患者會有較高的術后并發癥發生率。隨著化療水平的進步，保肢手術的適應證逐漸擴大，有報道［3］稱保肢手術較截肢手術而言具有更高的生存率。因此，當前保肢手術已成為原發骨肉瘤最常見的選擇。而常用的保肢治療術主要包含關節融合術、自體和（或）異體骨和關節移植、定制或常規假體置換、帶血管骨移植術及瘤段骨滅活再次移植等多種方法。本文將通過回顧近年來國外文獻，對青少年骨肉瘤保肢手術國外臨床研究進展進行綜述，以供國內同道借鑒。

1 手術方法

1.1 瘤段切除關節融合術 關節融合術［4］是致使關節骨性僵硬的術式，在減輕疼痛的同時也保證其穩定性。目前這項手術應用較少，關節融合術一般還需行長時間的石膏固定，可能會給老年患者帶來并發癥，后果非常嚴重。由于關節融合術后所形成的穩定性是永久的，沒有關節成形術后可能出現機械系磨損或假體松動的弊端，這種手術對青少年具有一定的應用價值。有報道指出，現代的假體重建能提供很好的效果，但是在某些社區中，壽命可能是令人擔憂的，而且經濟無法負擔得起。

同種異體骨關節固定術在骨保存和成本效益方面仍有其作用，最大程度地減少了肢體長度的不平等，而不危及膝蓋的融合穩定。對于年輕的孩子來說，由于骨骼保留和壽命的延長，這是治療膝蓋周圍惡性骨腫瘤的一種手術方式。

1.2 瘤段移除帶血管腓骨再植術 傳統的骨移植由于缺乏血液供應，因而骨愈合時間長，甚至會有發生骨缺損的癥狀，手術后感染發生率也較高，帶血管的游離腓骨再植，由于重構了血循環，使骨中正常細胞存活，從而縮短了骨愈合時間，減少了骨不連接。MIMATA等［4］在在5例肩部骨肉瘤患者中，在選擇術式上有3例是單骨融合，2例患者采用雙管血管化腓骨移植，可得出采用雙筒血管化腓骨移植術對大骨缺損重建有很大的幫助，其優點是避免了肩關節手術后再次骨折的發生。在近幾年的保肢手術中幾乎替代了單純游離腓骨再植術。在骨肉瘤切除后，通過復合的同這種帶吻合血管的游離腓骨再植方法，種異體血管移植來延長血管移植物的功能，用血管化的腓骨移植來治療肢體殘肢，能提供更良好的功能和生存率［5］。

然而，腓骨骨體細小，不能早期負重，腓骨骨體早期負重必須要經過數月生長才夠粗壯，因此，青少年患者無法早期負重，因而以帶血管蒂腓骨聯合長鎖釘鋼板實行移植固定以確保患者術后早期的負重功能，MIYAMOTO等［6］用帶血管蒂腓骨聯合（FVFG）重建術為股骨骨肉瘤進行切除手術，這種移植物在沒有血管損害的情況下存活了下來，并成功地保存了受影響的肢體生理功能活動。

1.3 瘤段滅活再植術 瘤段切除滅活再植是保肢術重建方法之一。瘤段滅活的方法主要有：高純度無水乙醇溶液浸泡、微波誘發熱療［7］以及瘤段切除液氮滅活再植等［8］。由于無排斥反應，無組織匹配問題，自體骨滅活移植可誘導腫瘤免疫反應。腫瘤段骨的重建可避免異體骨及人工關節置換及并發癥的發生。

國外關于此研究可以分為兩類：（1）體外滅活再植：瘤段骨截骨，髓內骨腫瘤清刮移除后腫瘤細胞體外滅活，再將瘤段骨原位再植，利用鋼板或髓內釘鎖定。有報道［9］曾指出可用無水乙醇對瘤段骨進行滅活再植，治療后可根據MSTS評分系統評定均可達77%。（2）體內原位滅活：瘤段骨暴露后，在維持原始狀態及位置的情況下滅活瘤段腫瘤細胞。FAN等［10］指出可以應用微波誘發的熱療治療惡性骨腫瘤，除了晚期診斷出的惡性骨腫瘤嚴重破壞骨質而不能進行生物重建，是一種有效、簡單、廉價的方法。髓內瘤段骨再利用是一種比較適合發展中國家的治療手段。

在骨骺閉合前的兒童，如采用微波熱療，在滅活腫瘤細胞的同時可造成骺板的損傷，導致骺板提前閉合或者骨骺分離。同時，病理性骨折是骨缺損修復的最大缺陷，因此病理性骨折后可采用植骨、內固定、人工關節置換等方法治療，大部分能取得滿意療效。

1.4 金屬假體置換術 金屬假體置換是骨肉瘤保肢、重建的重要方法，使患者盡早重建受影響肢體的運動功能，早期并發癥少，無需擔心假體置換術后骨折和骨不連，人工假體置換術是已成為適用于四肢長骨近端及膝關節周圍的腫瘤的主流外科治療。但是，人工置換術亦存在較高的并發癥，這與假肢相關的并發癥包括放松和下沉，錯位不穩定，以及在可擴展的半關節假體修復后的下肢骨原性肉瘤。通過改進假體的設計和制造，以及手術后的骨水泥、人工網和術后限制性支架的使用，可以減少與修復相關的并發癥［11］。青少年患者多數為骨肉瘤，如果長期生存，長期的松動問題也應加以考慮。特別對于骨未成熟的骨腫瘤患者，手術中骨骺的切除必然造成肢體的長度不等和缺損。因此，適當的重建補償預期的不足是手術的關鍵。

端午節的早上，老田老早就上街買油條，買茶葉蛋。油條茶葉蛋不像他小時候，是稀罕的吃食。可傳統這東西就是威力大，老百姓這天就是要吃這口。老田排了近一個小時的隊才買了兩份，一份掂回去，一份掂到侯大同那兒去。幾根油條幾個茶葉蛋當然收買不住侯大同，可老田現在是真沒法子了，死馬當活馬醫。

金屬假體置換術的主要優點為假體可定制和精細的選擇，根據切除瘤體的大小和生物力學的要求，術后可以較快恢復患肢功能，保留活動能力。可延長的下肢金屬假體的報道［12］，為人工假體置換術添磚加瓦，尤其對于青少年患者。通過植入性人工假體的重建可以讓關節承受較大的機械壓力，利于關節的恢復和固定，相比其他的方法，假體固定具有早期的穩定性、早期活動能力和早期的肢體承受能力的特點［13］。雖然腫瘤假體重建有較高的并發癥發生率，但植入假體的患者術后臨床效果往往較好，因此這種方法仍在使用。

1.5 自體骨及關節移植術 自體骨移植包括自體血管化或不帶血管腓骨和鎖骨移植。具有生活學活性，可以恢復骨連續，重構關節。能夠恢復骨組織、為軟組織的附著提供條件。重建腕關節的治療上用有帶腓骨小頭的腓骨上段是較為常用的。同種異體半關節一般由骨庫提供，基本與受體匹配，異體半關節在供應上有關節面及關節軟骨，術后如能愈合達到滿意的療效，但同時存在較多的術后并發癥，且患肢關節功能受限，限制其推廣使用。

1.6 瘤段切除同種異體半關節移植術 同種異體骨的彈性模量、抗拉強度和抗壓強度均較理想，其形態與種植部位相似，無需特殊的外科器械。然而，最重要的優點可能是同種異體骨能最終與宿主骨結合形成一塊天然完整的骨骼，而包含關節軟骨的植入骨是關節恢復的一個重要因素。原發性惡性骨腫瘤在兒童中可能使用同種異體骨移植術［14］。經過骨再構后的移植物和宿主骨結合可達具有人體力學所具備的要求，但仍存在許多并發癥，在一定程度上限制了該方法的術前選擇限度。有人曾指出，除非有特殊的適應證，應將同種異體骨移植作為一種挽救或“后備”重建手術。但我們發現最常見的并發癥是同種異體骨骨連續性的破壞。

現已有研究發現，為了提減少免疫排斥反應，加快骨愈合，維持骨肉瘤患者的良好肢體功能，可以采用冷凍自體植骨術。根據HIGUCHI等［15］的研究中進行了聯合保肢手術（12例采用了冷凍法，6例采用了治療方法），治療18例骨肉瘤（12例遠端股骨和6例近端蒂偏差）患者，結果在18例患者中15例患者功能結果均為優秀，平均隨訪時間為46.1個月，除了1例接受截肢手術的患者，所有的患者都可以使關節活動恢復正常。因此現已有研究發現，為了提減少免疫排斥反應，加快骨愈合，可從自我的或者直系親屬得到充足的骨來源，維持骨肉瘤患者的良好肢體功能，可以采用冷凍自體移骨術。

目前異體骨移植術存在自身缺陷，但是術中聯合移植可以明顯降低術后并發癥發生率。

1.7 保留骨骺的兒童保肢術 青少年的骨肉瘤常侵襲骨的干骺端，因此保肢術需切除骨骺部分，但術后雙側肢體不等長、生理功能嚴重受限情況最為常見。現已有研究表明，保留骨骺的保肢術是一種可行的治療方式，在術前通過MRI肯定骨骺未閉合，骨腫瘤未穿過骺板進入骨骺。

早在19世紀就有初次報道了保肢手術中保留骨骺，他們采用術前延長骨骺，在腫瘤和骨骺之間形成一個廣泛的新骨帶，無復發。而基于此，現已有報道［16］稱可在術中采用牽引骨骺，減少雙側肢體等長不等、骨折等并發癥的發生，效果滿意。現階段保留骨骺的瘤段滅活再植治療兒童及青少年骨肉瘤已成為新的趨勢［17］，通過對骨骺的滅活再植，可以降低手術的次數，同時保證不增加復發的幾率。國外已有報道［18］可以用Ilizarov支架行保留骨骺轉移性生長，這不僅可解決肢體不等長的現象，也可降低骨骺及骨折端延遲愈合的發生概率并保證了肢體關節良好的活動度。雖然保留骨骺的兒童保肢術可降低術后雙側肢體不等奇的問題，但術后并發癥中仍存在諸多問題，這些仍需在臨床實踐中總結并尋求更理想的治療方法。

1.8 小腿旋轉成形術 1947年WINKELMANN報道改進這一術式，使得許多患者避免了截肢。該手術在改善肢體生長和膝關節功能活動，這類術式最常用于膝蓋周圍的肉瘤，如遠端股骨和近端脛骨，在青少年和年輕的成年患者中，是近端股焦點（先天性短股骨）患者的一個選擇［19］。對旋轉成形術的技術和可擴展的端位治療方法已成功應用于遠端股骨的骨架不成熟的患者。研究表明［20］，在生存和功能方面，采用這些創新方法獲得的結果與高膝蓋以上關節置換術相比是有利的，而且可降低術后并發癥發生概率。國外研究表明［21］，根據術后隨訪中可以看出，患者在生存質量提到提高。

1.9 復合方式的保肢術

1.9.1 大段異體骨人工假體復合重建術 采用人工假體與大段異體骨復合式保肢術能很好解決這一難題（瘤段骨長度-宿主骨全長的40%）。即用鋼板將套在人工假體柄的外面的同種異體骨固定。缺點是骨質來源較困難，替代時間長，而并發癥在于假體的較高發生率的松動、下沉及折斷，限制了其應用。

1.9.2 低溫熱處理的瘤段骨與常規的關節假體復合重建術 采用該方法治療骨肉瘤患者，先將骨腫瘤廣泛切除，包含周圍軟組織，截下瘤段骨進行熱處理后將假體植入，骨水泥固定，再用鋼板原位固定。經肌肉骨骼腫瘤協會功能評價系統分析，股骨和肱骨近端的功能良好率分別是76.7%和56.8%，而且發現5年生存率非常高。表明采用低溫熱處理瘤段骨與采用異體骨相比，治療更有效，生存率高，并發癥可接受。

2 常見的并發癥

隨著保肢手術的廣泛發展，關于惡性骨肉瘤保肢手術的療效，以及對照截肢手術的安全性等問題，根據眾多的臨床研究得到明確的結論：采用一個準確適應證、合理的手術方法保肢術，術后患者的生存率與截肢術的相比并無明顯差異，局部復發率也無明顯增加。

2.1 復發 腫瘤局部復發是保肢手術術后愈合最差的并發癥之一，有研究表明：保肢的局部復發率與采用股骨上端截骨者大致相同，而作髖關節解脫則無局部復發。區域不同，復發率也有所不同：英國4.8%，美國5%，日本5.6%，這些數據同時顯示保肢術的局部復發率對總的生存率無多大影響。另外，有文獻數據分析［22］表明：術中采用瘤段骨滅活再植術的局部復發率較高的關鍵是腫瘤細胞殘余問題，化療的敏感度，病理性的骨折等，而假體置換的復發率較低。

2.2 感染 術后的感染往往會嚴重影響肢體功能的保護，甚至最終導致保肢手術的失敗不得不再截肢。保肢術后感染約10%，主要與大段骨缺損、異物植入及局部軟組織覆蓋程度差有關。嚴格無菌操作，術中嚴密止血，術后通暢引流，合理使用抗生素是預防感染的關鍵。早在19世紀晚期的報道數據中發現假體置換總的感染率為7%，但脛骨近端的假體置換中，感染率高達34%，且腫瘤假體比普通假體具有更高的感染風險［23］。因此解決術區軟組織的覆蓋問題是保肢手術成功的關鍵，這樣能夠有效預防感染。針對此種現象，帶血管蒂皮瓣游離移植法對保肢術感染治療具有指導意義。只有嚴格控制術后感染，才能更好地改善患者預后的康復及讓患者能獲得良好的生活質量。

2.3 晚期并發癥 保肢術晚期并發癥與重建骨骼系統失敗有關。其中骨不愈合常見于異體骨移植和瘤骨滅活再植的病例。近年來，由于骨內固定的改進和骨膜覆蓋物在骨交界處的應用，骨不連已降至較低水平。但是，隨著保髖術后生存期延長，仍有20%～25%。對此并發癥處理是進行人工假體的翻修手術，已有大量數據顯示這些并發癥與假體高度限制性的腫瘤重建設計有關。另外，大塊異體半關節骨移植和瘤段骨滅活再植骨的一個共同問題是植入骨活化障礙、骨吸收、骨不愈合、植骨塊再骨折等，在此人群中，病理骨折的影像學特征是高度變化的。保肢手術可以在不增加局部復發風險的情況下進行。病理骨折患者的功能預后較差，但總體生存率沒有下降［24］。

3 適用范圍

雖然目前保肢手術已成為治療惡性腫瘤標準方法之一，但是，必須嚴格掌握各種手術方法的適應證，特別是青少年骨肉瘤，采用何種手術方式很重要。保肢手術類型的適應證：（1）Ennking分期ⅡA期，對化療反應好的ⅡB患者，主要神經血管未受累；（2）全身情況及局部軟組織條件允許，可以達到廣泛性切除；（3）無轉移病灶或轉移病灶可以治愈；（4）患者有強烈的保肢愿望；（5）經濟上能夠承受高強度的化療。

隨著醫學水平的發展和進步，保肢手術效果越來愈好［25］，適應證也逐漸擴大。在長期生存的基礎上，保留肢體功能，提高生存質量消除心理及社會生活上的障礙，已經成為目前最重要的課題。保肢手術已成為原發性惡性腫瘤最常見的外科治療手段，歐洲和美國地區80%以上原發性惡性腫瘤患者經過良好的術前分析、準確的手術分期和合理的綜合治療方案，可獲得肢體保留。現在，局部成像和外科重建的進展使越來越多的患者能夠使用保肢手術治療。盡管仍有并發癥的困擾，但非侵入性的延長機制已經導致了對肢端救助的增加，即使對于年輕的、骨架不成熟的患者來說也是如此，當骨肉瘤不能徹底地切除時，采用放射治療，但是需要很高的劑量，同時存活率極低。新藥劑并沒有導致普遍接受的治療標準的改變。在可手術的高骨肉瘤患者中，對術前化療的組織學反應程度是對局部和全身控制的重要預測因素。許多人認為只有提高骨肉瘤生物學的知識才能帶來新穎有效的治療方法并且能夠將這一領域向前推進，目前保肢手術的并發癥和失敗率已經低到使患者和醫生能夠接受的程度，取代了以往截肢為主的治療方法。

近年來，隨著基因治療，靶向治療等精準醫學技術的提高，在對骨肉瘤的干預和治療的臨床選擇上可以讓術者在治療手段上擁有更多的選擇和判斷，因此選擇哪種保肢手術方式，要結合患者的情況，制訂出個體化的治療方案，才能達到良好的療效。

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