劉瑞芬教授治療未破裂卵泡黃素化綜合征經驗

孫翠霜 劉靜君

摘要：介紹劉瑞芬教授治療未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）的經驗。劉瑞芬教授認為LUFS征的主要病機為腎虛血瘀兼氣郁痰結，主張分期辨證用藥，并辨病辨證相結合，靈活運用調經1號方及促排卵方，經后期補腎填精，活血調經，經間期活血化瘀，行氣通絡，經前期補腎健脾，助孕安胎。

關鍵詞：未破裂卵泡黃素化綜合征;病因病機;調經1號方;促排卵方;驗案

中圖分類號：R2711? ? 文獻標志碼：A? ?文章編號：1007-2349（2018）05-0001-03

未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）指卵泡發育成熟或未成熟后，卵泡中的顆粒細胞受黃體生成素的刺激，卵泡未排出而在原位黃素化形成黃體并分泌孕激素，從而使效應器官產生類似排卵周期的變化，是排卵障礙性不孕的一種特殊類型，也是導致不孕的重要原因。據文獻報道，LUFS在正常育齡婦女中發病率占5%～10%，在不孕癥婦女中發生率占25%～43%[1]。目前西醫治療主要通過提高LH峰的出現誘發排卵，如卵泡發育成熟后肌注人絨毛膜促性腺激素（HCG）或尿促性腺激素（HMG）聯合HCG，可促使一部分患者排卵，但這些藥物本身又可導致LUFS的發生，存在復發率高、妊娠率低等弊端。劉瑞芬教授是山東省名中醫，博士生導師，第5批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，擅長于中醫藥治療婦科疾病。筆者有幸跟隨劉瑞芬教授學習，現將劉教授治療本病學術思想及用藥規律介紹如下。

1 病因病機

中醫古籍中無本病名記載，當屬于“不孕癥”范疇。本病多因感受外邪、內傷飲食、情志內傷、久病耗傷所致。劉師認為其主要與腎、肝、氣血及沖任失調關系密切，責之于腎虛、肝郁、血瘀及痰濕，其核心為腎虛血瘀。腎虛是根本病因，宋代《圣濟總錄·卷一百五十三》曰：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也。”同時，情志不暢所致肝氣郁結，疏泄失常，氣血運行不暢，血為氣滯，久則成瘀，如朱丹溪所言“氣血調和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”且女性經、孕、產、乳的特殊生理特征，耗傷陰血，肝血不足，血不養肝，易形成肝氣郁結。《景岳全書婦人規子嗣》云：“產育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受。”而瘀血是腎虛肝郁最常見的病理產物，痰濕與瘀血又常相互夾雜，阻滯胞宮脈絡，《傅青主女科·肥胖不孕》亦云：“肥胖之婦……加之水濕之盛，即男子甚健，陽精直達子宮，而其水勢滔滔，泛濫可畏，亦遂化精成水矣，又何能成妊哉。”

2 用藥特點

2. 1.分期辨證用藥，活血貫穿始終針對腎虛肝郁、痰瘀互結的病因病機，治療本病采用補腎疏肝、活血祛痰的治法，劉教授主張分期辨證用藥。初期不可妄加攻伐之品，本著“若欲通之，必先充之”的原則，經后期予調經1號方，補腎填精，活血調經，菟絲子30 g，續斷30 g，紫石英30 g， 淫羊藿18 g，枸杞子12 g，熟地18 g，當歸12 g，山藥18 g，茯苓15 g，柴胡12 g，醋香附12 g，川牛膝15 g 、紅花12 g，丹皮12 g，炙甘草6 g。方中重用菟絲子為君藥，補腎固精，養肝明目，平補腎陰腎陽;續斷，補益肝腎，強筋健骨，紫石英、淫羊藿溫腎陽，鼓舞腎氣，藥理研究亦表明補腎藥具有類雌激素樣作用，提高卵巢對LH的反應。根據“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”的理論，陰血充盛陽氣始能生發，選用熟地、枸杞、山藥、當歸滋補肝腎，益精養血。川牛膝既活血調經，又補益肝腎，推動經間排卵期氣血的運行以助排卵，香附、柴胡調氣解郁，暢達情志，紅花、丹皮活血祛瘀調經，改善卵巢局部血流，促進卵泡發育，且丹皮又可涼血，使全方溫而不燥。茯苓健脾除濕，顧護脾胃，甘草調和諸藥。全方腎陰陽雙補，活血調經助孕。

經間期即排卵期予促排卵方，活血化瘀，行氣通絡，桃仁12 g，紅花12 g，赤芍12 g，川芎15 g，三棱12 g，莪術12 g，醋延胡索18 g，柴胡12 g，香附12 g，路路通12 g，炮山甲粉3 g，生黃芪30 g，當歸12 g。方中桃仁、紅花為君藥;活血化瘀，改善動脈血流并誘發排卵;川芎可“下調經水，中開郁結”，合赤芍活血祛瘀，三棱、莪術、延胡索活血行氣化瘀共為臣藥;柴胡、香附調暢沖任氣機，使氣行血行，增強活血之功;路路通、炮山甲通經絡利血行;生黃芪補氣扶正，當歸養血活血，二者以諸藥防攻伐太過，皆為佐藥。

2 .2.辨病辨證結合

2 .2. 1.合并多囊卵巢綜合征PCOS患者中醫認為其病機主要為脾腎陽虛兼痰瘀互結，表現為形體肥胖，畏寒肢冷，神疲倦怠，月經后期，量少，小便清長，大便溏薄，B超表現為小卵泡過早黃素化或經促排卵后卵泡持續增大未破裂，舌體胖大，舌淡，苔厚膩，脈沉細或沉滑。原方基礎上巴戟天、杜仲、肉桂、半夏、薏苡仁、澤蘭、絡石藤、路路通等藥可溫補脾腎陽氣，化濕祛痰，行氣通絡，使得氣機調暢，沖任調和。

2. 2. 2.合并子宮內膜異位癥或盆腔手術史者內異癥患者中醫辨證多屬氣滯血瘀，異位病灶反復出血，瘀血痰濁緊緊附于卵巢表面，表現為經前或經期下腹痛，盆腔有結節或包塊，經量或多或少，色黯，面色晦暗，舌質紫暗或有瘀斑，脈沉細澀。用藥需加重行氣消癥藥，如三棱、莪術、蜈蚣、地龍、皂角刺、牡蠣等，使得氣血通暢，壅塞得除，血行脈中。

2. 2. 3.合并高泌乳素血癥表現為乳頭有乳汁溢出，月經后期，量少，甚至繼發性閉經，性情暴躁，或有頭痛失眠，胸悶脅脹，舌紅，苔膩，脈弦滑。可聯合應用丹梔逍遙散加減，丹皮、梔子、柴胡、薄荷、麥芽等，以疏肝解郁、清泄肝火。

3 驗案舉隅

患者李某，26歲，2016年9月13日因“未避孕未孕2年”就診于山東省中醫院。病史：13歲月經初潮，平素月經5～7/40～60天，量中，色紅，有塊，經行輕微小腹隱痛。末次月經2016年9月4日，量色質同前，6天凈。1年前行性激素六項及B超檢查，被確診為PCOS，予達英35治療3個月，停藥后復查激素六項基本正常。之后克羅米芬促排卵治療3次，于卵泡成熟時肌注HCG5000 u，均出現卵泡未破裂而形成黃素化囊腫。本周期于月經第五天服克羅米芬50 mg，qd×5 d，現停藥1天，今日陰道彩超：左側卵泡：12 mm×13 mm，6 mm×7 mm，右側卵泡：7 mm×8 mm，子宮內膜厚約7 mm。患者平素易感腰骶酸痛，情緒低落，倦怠乏力，失眠多夢，舌質黯淡，胖大，苔薄白，脈細澀。婦科檢查：外陰、陰道未見異常;宮頸光滑，宮體前位，常大，活動尚可，無壓痛，右側附件增厚，輕壓痛，左側附件未及明顯異常。綜合脈證，中醫診斷：不孕癥，證屬腎虛血瘀，兼氣郁痰濕證。予調經1號方加減，5劑。處方：菟絲子30 g，續斷30 g，紫石英30 g， 淫羊藿18 g，枸杞子12 g，熟地18 g，當歸12 g，山藥18 g，茯苓15 g，柴胡12 g，醋香附12 g，川牛膝15 g，紅花12 g，丹皮12 g，炙甘草6 g，薏苡仁30 g，合歡皮12 g。

二診：9月19日，測卵泡，左側18 mm×16 mm，9 mm×8 mm，右側同上，子宮內膜厚約9 mm。中藥予促排卵方，桃仁12 g，紅花12 g，赤芍12 g，川芎15 g，三棱12 g，莪術12 g，醋延胡索18 g，柴胡12 g，香附12 g，路路通12 g，炮山甲粉3 g，生黃芪30 g，當歸12 g，3劑，囑患者隔天同房一次。

三診：9月22日，婦科彩超左側優勢卵泡消失，子宮內膜厚約1 cm，中藥予毓麟珠方，組方：黨參30 g，炒白術12 g，茯苓9 g，熟地24 g，白芍12 g，當歸12 g，川芎9 g，菟絲子15 g，杜仲12 g，甘草9 g，7劑。四診：10月15日，現停經42天，查尿HCG（+），B超見宮內妊娠囊。

按：患者多年未孕，月經周期延后，概因其素體腎虛，天癸不充，月事不能按期而至，經不調無以受孕。且有慢性盆腔炎癥，瘀阻脈絡，腰為腎之府，故腰骶酸痛。長期受來自家庭及社會的壓力，肝郁氣滯，木旺乘土，脾虛運化失職，痰濕內生，故倦怠乏力、舌體胖大，久病難愈，耗傷心神，故失眠多夢。治療上當補腎疏肝，活血化痰，養心安神，順應月經周期陰陽變化規律調整用藥。

參考文獻：

[1]Dal J，Vural B，Caliskan E，et alPower Doppler ultrasound studies of ovarian，uterine，and endometrialblood flow in regularly menst-ruating women with respect to luteal phase defects[J].Fertil Steril，2005，84（1）：224-227

[2]彭麗珊，梁文通促排卵治療中黃素化不破裂卵泡綜合征的監測[J].現代婦產科進展，1998，7（3）：288

[3]李波，章曉梅卵泡未破裂黃素化綜合征的陰道B超監測[J].云南醫藥，2002，20（2）：166-167

[4]程涇實用中西醫結合不孕不育診療學[M].北京：中國中醫藥出版社，1999：358-359

[5]羅麗蘭不孕與不育[M].北京：人民衛生出版社，2009：260