全身疾病致非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變42例臨床研究*

武炳慧，陸慧琴，吳惠琴

西安市第一醫(yī)院，西安市眼科醫(yī)院(西安 710001)

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy,NAION)是僅次于青光眼的第二大類視神經(jīng)病變類的疾病，發(fā)病原因是供應(yīng)視乳頭篩板區(qū)及篩板后區(qū)的睫狀后短動(dòng)脈供血不足造成視乳頭低灌注或梗阻所致，進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡和視神經(jīng)軸突的變性[1]。通常表現(xiàn)為突發(fā)單眼無(wú)痛性視力下降，伴特征性視野缺損、相對(duì)性瞳孔傳導(dǎo)阻滯、視乳頭水腫，伴或不伴視盤周圍神經(jīng)纖維層出血。NAION多雙眼先后受累，視神經(jīng)一旦受損通常無(wú)法逆轉(zhuǎn)，患者可出現(xiàn)不同程度的視力下降甚至失明、視野缺損和對(duì)比敏感度下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究顯示NAION的平均發(fā)病率為82/10萬(wàn)[2]，隨著人口老齡化的進(jìn)展，其發(fā)病率會(huì)逐漸升高，特別是對(duì)于年齡超過(guò)50歲的NAION患者，全身容易合并高血壓、夜間低血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病等全身基礎(chǔ)疾病[3]，這些因素均為NAION的相關(guān)危險(xiǎn)因素。本文旨在回顧性分析NAION患者頸部血管彩超、經(jīng)顱超聲多普勒檢查(TCD)、頭顱磁共振成像(MRI)和MRA的特征，希望結(jié)合內(nèi)科治療，控制全身危險(xiǎn)因素，為預(yù)防該病的再發(fā)生提供幫助。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年1月至2016年6月在西安市第一醫(yī)院經(jīng)相關(guān)檢查確診為NAION的患者 42例，其中男性18例，女性24例。既往體健14例(其中6例住院期間確診高血壓)；高血壓合并糖尿病3例；僅有糖尿病2例(其中1例住院期間診斷合并有高血壓)；僅有高血壓22例；甲亢伴雷諾綜合征1例。所有患者均在我院接受頸部血管彩超、TCD、頭顱MRI和MRA檢查。

2 診斷方法 NAION 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①眼底可見(jiàn)局限性或彌漫性視盤水腫，常伴有周圍線狀出血，也可見(jiàn)視神經(jīng)萎縮；②視野檢查可見(jiàn)與生理盲點(diǎn)相連的繞過(guò)中心注視點(diǎn)的弓形或象限形缺損，多位于鼻側(cè)和下方；③眼底FFA 檢查顯示視盤受累部位早期低熒光，晚期可因周圍毛細(xì)血管滲漏表現(xiàn)為強(qiáng)熒光；④存在相對(duì)性傳入性瞳孔功能障礙和(或)視覺(jué)誘發(fā)電位異常；⑤頭顱MRI 排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病。需要與NAION進(jìn)行鑒別的視神經(jīng)疾病包括視神經(jīng)炎、其他原因引起的視乳頭水腫、壓迫性、浸潤(rùn)性、外傷性、中毒性、營(yíng)養(yǎng)代謝性及遺傳性視神經(jīng)病等。掌握各種視神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)，并采集詳盡病史、正確選擇相應(yīng)的輔助檢查，對(duì)于鑒別診斷非常重要。如特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎常在2～4周內(nèi)出現(xiàn)亞急性進(jìn)行性視力下降，而NAION在視力急性下降后通常不再出現(xiàn)連續(xù)進(jìn)行性加重的過(guò)程，詳盡的病史有益于鑒別診斷這兩種疾病。視交叉及視中樞病變主要表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲或不同類型的同向偏盲(垂直偏盲)，而非水平偏盲，一般不易與NAION相混淆，但在少數(shù)情況下也可能出現(xiàn)誤診。

根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷，對(duì)我院確診的42例NAION患者的頸部血管彩超、TCD、頭顱MRI和MRA檢查進(jìn)行分析。

結(jié) 果

42例患者頸部血管彩超示頸動(dòng)脈硬化34例，合并斑塊形成18例；動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙2例；未見(jiàn)明顯異常6例。TCD示未見(jiàn)明顯異常16例，血管流速減慢26例。頭顱MRI平掃示未見(jiàn)明顯異常10例；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)大腦白質(zhì)多發(fā)腔梗18例，伴脫髓鞘改變12例；腦白質(zhì)多發(fā)腔梗伴脫髓鞘5例；腦白質(zhì)脫髓鞘5例；腦白質(zhì)多發(fā)腔梗3例；T2WI和T2Flair雙側(cè)枕葉高信號(hào)，考慮髓鞘形成變異1例。MRA示單側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)4例；大腦中動(dòng)脈纖細(xì)2例；未見(jiàn)明顯異常36例。

討 論

NAION主要病理機(jī)制為供應(yīng)視乳頭的睫狀后動(dòng)脈短暫性無(wú)灌注或灌注不足導(dǎo)致視盤篩板前部分缺血、缺氧，細(xì)胞膜鈉鉀泵功能失調(diào)，細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，最終引起視盤水腫，而視盤水腫可壓迫到盤周細(xì)小靜脈，導(dǎo)致靜脈回流障礙，最終導(dǎo)致視盤周圍出血。絕大多數(shù)視乳頭無(wú)灌注或低灌注是由于血壓的暫時(shí)性下降造成，最常見(jiàn)于睡眠時(shí)的夜間低血壓或其他原因?qū)е碌娜淼凸嘧ⅲ鄄咳毖约皣?yán)重的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和(或)眼動(dòng)脈狹窄或阻塞導(dǎo)致的眼局部低灌注較為少見(jiàn)。眼底檢查多見(jiàn)視盤水腫、盤周出血點(diǎn)、盤周硬性滲出，眼底熒光血管造影檢查中多見(jiàn)視盤早期充盈遲緩、盤周脈絡(luò)膜充盈遲緩、晚期視盤局限性強(qiáng)熒光，視野檢查最常見(jiàn)的表現(xiàn)為與生理盲點(diǎn)相連避開(kāi)中心注視點(diǎn)的水平或垂直的象限性視野缺損。

目前，糖尿病和高血壓是公認(rèn)的AION發(fā)病的危險(xiǎn)因素[5]。與特發(fā)性視神經(jīng)炎相比，NAION更傾向于合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥、血粘滯度增高、心腦血管疾病等全身基礎(chǔ)疾病，早期診斷有助于全身基礎(chǔ)疾病的發(fā)現(xiàn)與治療[6]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究已證實(shí)上述疾病為AION發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素[7-8]，同樣，韓國(guó)NAION患者的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素主要為糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙及擁擠的小視杯[9]。最近的研究顯示與無(wú)全身疾病的NAION患者相比，合并有糖尿病和/或高血壓的患者的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比例明顯升高，且可以作為該疾病患者的一種標(biāo)記[5]。

本研究結(jié)果表明多數(shù)患者合并有不同程度的心腦血管疾病，其中發(fā)病時(shí)已知患有高血壓的患者有25例，住院期間發(fā)現(xiàn)患有高血壓者為6例，合并高血壓的患者高達(dá)73.8%。頸部血管彩超檢查中存在頸動(dòng)脈硬化34例，合并有斑塊形成18例；動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙2例，未見(jiàn)明顯異常者僅為6例，頭顱MRI平掃示未見(jiàn)明顯異常10例。一項(xiàng)對(duì)合并有高血壓的NAION患者進(jìn)行的頸部血管超聲檢查的研究[10]顯示此類患者頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜厚度更高，且更易伴有頸動(dòng)脈硬化斑塊形成，這與我們的研究結(jié)果一致。

NAION的預(yù)后相對(duì)較差，早期診斷及早期治療尤為重要。早期病程在2周內(nèi)者，全身使用糖皮質(zhì)激素治療可顯著改善視力和視野，視乳頭水腫的吸收也可明顯加快。但是也應(yīng)注意激素使用的時(shí)間及劑量，因?yàn)槿硎褂闷べ|(zhì)類固醇激素可能是NAION患者健康對(duì)側(cè)眼發(fā)病的誘發(fā)因素[11]。有學(xué)者[12]對(duì)4周內(nèi)的NAION患者進(jìn)行肝素聯(lián)合華法林抗凝治療，能夠使患者的視力改善明顯高于其自然病程下的視力恢復(fù)，但是需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)全身凝血狀況的前提下進(jìn)行。在NAION的治療上，有學(xué)者在不斷探索新的有效的治療方案。最新研究將自體的骨髓來(lái)源干細(xì)胞用于治療雙眼NAION的患者，80%的患者在接受球后注射或靜脈內(nèi)注射骨髓來(lái)源干細(xì)胞治療后6個(gè)月內(nèi)均出現(xiàn)明顯視力改善，且治療后均未見(jiàn)視力的持續(xù)下降。其視力改善的可能機(jī)制是蛋白和激素的旁分泌、線粒體轉(zhuǎn)移、RNA遞質(zhì)的釋放、由外來(lái)體或細(xì)胞微泡釋放的其他組分和干細(xì)胞的神經(jīng)元分化轉(zhuǎn)移。我們?cè)谄诖@些新的安全有效的治療方法的臨床推廣應(yīng)用的同時(shí)，仍然將控制全身的危險(xiǎn)因素作為治療基礎(chǔ),控制全身疾病及其他危險(xiǎn)因素強(qiáng)調(diào)要防控夜間低血壓的發(fā)生，尤其對(duì)于血壓位于正常低限的患者以及不規(guī)范用藥(如夜間用藥、用藥過(guò)多等)易出現(xiàn)醫(yī)源性低血壓的高血壓患者。

近年來(lái)，許多研究證實(shí)NAION與某些全身狀況相關(guān)，如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心房顫動(dòng)、抗磷脂抗體綜合征、血液透析治療后以及體位變化影響眼內(nèi)壓和眼血流灌注壓等。可見(jiàn)NAION的眼部表現(xiàn)提示全身某些疾病的存在，尤其對(duì)于既往體健的單眼初發(fā)NAION的患者，可視眼部疾病為預(yù)警，應(yīng)提高重視，詳細(xì)檢查全身狀況，結(jié)合內(nèi)科改善循環(huán)藥物[13]或中藥藥物[14]治療，均可以有效預(yù)防相關(guān)疾病的發(fā)生。

[1] Chuman H.Rodent model of nonarteritic ischemic optic neuropathy and its electrophysiological evaluation [J]. Jpn J Ophthalmol, 2012,56(5):518-527.

[2] Lee MS. Incidence of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy: increased risk among diabetic patients [J]. Ophthalmology,2011,118(5)：959-963.

[3] Hayreh SS.Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy: role of systemic corticosteroid therapy.Surv OphThalmol. 2010,55(4):399-400.

[4] Zhang CF. Diseases of ocular fundus[M]. Beijing：People’s Medical Publishing House，2014：582-585.

[5] Hayreh SS. Ischemic optic neuropathies - where are we now[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013,251:1873.

[6] Kerr NM.Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy: a review and update[J].J Clin Neurosci,2009,16(8):994-1000.

[7] 王小東，王 彤，張紅兵，等.銀杏葉提取物治療非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012,41(10)：1382-1383.

[8] 杜善雙，段 瓊，雷曉琴，等.非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變發(fā)病的相關(guān)因素探討[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011,40(10)：1350-1351.

[9] Kim DH.Risk Factors for Non-arteritic Anterior Ischaemic Optic Neuropathy in a Korean Population[J]. Neuroophthalmology，2017，41(2):68-75.

[10] Zhu W.Carotid artery intimal medial thickness and carotid artery plaques in hypertensive patients with non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2017，255(10):2037-2043.

[11] Pahor A. Development of Non-Arteritic Anterior Ischaemic Optic Neuropathy in the Initially Unaffected Fellow Eye in Patients Treated with Systemic Corticosteroids[J]. Klin Monbl Augenheilkd，2017，234(11):1396-1403.

[12] Aftab AM.Non arteritic anterior ischemic optic neuropathy; does Anticoagulation help[J].J Ayub Med Coll Abbottabad，2016，28(4):776-780.

[13] 邢桂霞.疏血通注射液治療缺血性視神經(jīng)病變58例[J].陜西中醫(yī),2011,32(2):169-169.

[14] 劉立杰,董如嬌.活血通絡(luò)方聯(lián)合西藥對(duì)前部缺血性視神經(jīng)病變患者的療效及視力影響[J].陜西中醫(yī),2015,34(7):873-874.