“和法”在原發性肝癌診治中的應用

劉曉琳 翟笑楓

(1 上海中醫藥大學，上海，201203； 2 第二軍醫大學長海醫院中醫科，上海，200433)

“和法”主要包括和解法與調和法，是臨床主要治法之一。原發性肝癌(以下簡稱“肝癌”)是病死率較高的惡性腫瘤之一，盡管目前西醫的治療方法多種多樣，但均存在一定的不良反應[1]。中醫藥不僅不良反應小、安全性高，還具有抗腫瘤、減毒增效等作用，因此在肝癌的防治中發揮著越來越重要的作用[2]。和法將辛散、酸收、甘緩、溫熱、寒涼等不同藥效的藥物配伍使用，以達到調和臟腑、氣血、陰陽的作用，在肝癌的臨床中應用廣泛。

1 “和”的淵源

“和”的源遠流長，它不僅是我國傳統文化的特色代表之一，更是中華文明的精髓。關于“和”的記載，最早可以追溯到《周易》，如“乾道變化，各正性命，保合太和，乃利貞。”其爻卦、易數等理論都深刻地體現了“和”的理念。其后，道家、儒家等也對“和”有所繼承和發展。老子的《道德經》認為“道生一，一生二，二生三，三生萬物，萬物負陰而抱陽，沖氣以為和……”道家將陰、陽看作萬物的起源，陰、陽的和諧統一才是最佳狀態。儒家將“和”提升為自己的最高理念，即《中庸》：“喜怒哀樂之未發，謂之中；發而皆中節，謂之和。中也者，天下之大本也；和也者，天下之達道也。致中和，天地位焉，萬物育焉。”孔子認為，“和”不僅是萬物之始，還是為人處世之道；體現了人體自身、人與人、人與自然、人與社會等的統一狀態。

2 中醫與“和”

中醫根植于中國的傳統文化，其形成和發展都離不開深厚文化底蘊的烘托。“和”不僅是傳統文化的特色，還是中醫學的重要原則之一。先秦時期的《黃帝內經》是我國現存成書最早的醫學典籍，其內容囊括了陰陽五行、藏象、經絡、診療、預防等多方面，奠定了中醫的理論基礎，也是中醫學“和”的源頭。書中“和”的出現頻率高達153次，如“必先歲氣，無伐天和”；“內外調和，邪不能害”；“從其氣則和，逆其氣則病”……高度概括了天人合一、自身合一的整體觀念。至漢代，張仲景的《傷寒雜病論》在《黃帝內經》的基礎上將“和”的思想進一步完善和充實。書中治則、治法、組方以及對人體正常狀態的描述等均體現了“和”，如“病痰飲者，當以溫藥和之”；“凡病……陰陽自和者，必自愈”……為后世和法的出現及遣方用藥奠定了基礎。其后，金代成無幾提出“和解少陽”、明代張景岳推崇“和其不和”；直至清代，程鐘齡將“和法”列入八法之一，“和法”第一次以治法被提出。

3 “和法”的概念

歷代醫家對“和法”的定義頗有爭議。“和法”最早是指針對半表半里證的“和解”之法，代表方為小柴胡湯，金代成無幾曾將其詮釋為“傷寒邪氣在半表半里，既非發汗之所宜，又非吐下之所對，是當和解則可矣，小柴胡為和解表里之劑也”。后世醫家隨著對臨床實踐的進一步認識，擴大了“和法”的定義范圍。程鐘齡認為“和之義則一，而和之法變化無窮”，即“和法”不僅限于和解之法，還可“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者……有兼表而和者，有兼攻而和者”。《景岳全書》中亦有相關記載：“和方之制，和其不和者也。凡病兼虛者，補而和之；兼滯者，行而和之；兼寒者，溫而和之；兼熱者，涼而和之。和之義廣矣，亦猶土兼四氣，其于補瀉溫涼之無所不及，務在調平元氣，不失中和之為貴也……”因此，廣義的“和法”還有“調和”之意，即“和其不和”，包括調和臟腑、調和氣血、調和陰陽等，使機體最終達到“和”的狀態，正如《素問·生氣通天論》所云：“圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，血氣皆從，如是則內外調和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故。”除此之外，亦有許多醫家將“和法”理解為用藥緩和以及多種治法的綜合等。無論是和解之法，還是藥性緩和，亦或是多種治法的綜合，“和法”最終都是使“失和”的機體達到“和”的狀態，也就是“使之和”，最后都可回歸到“調和”之義。

4 原發性肝癌的特性

肝癌屬中醫學“肝積”“癥積”“肥氣”“痞氣”等范疇，臨床上可見脅痛、腹脹大、漸見黃疸、納差、乏力、消瘦等表現。歷代典籍早已對其有所描述，如“在脅下，如覆杯”；“脾之積，名曰痞氣。在胃脘，腹大如盤，久不愈。令人四肢不及，發黃疸，飲食不為肌膚”等。肝為木臟，主疏泄、藏血，又有肝腎同源之淵源。基于肝臟獨特的生理特征，肝癌也有其獨特的病理特性。

4.1 肝脾失和 肝癌的病位在肝，又與脾胃密切相關。肝主疏泄，調暢氣機；脾胃位于中焦，一升一降，乃氣機之樞紐。“土得木而達”“食氣入胃，散精于肝”，肝之疏泄正常，不僅令脾胃氣機升降有序，還助脾胃消化吸收正常，促進氣、血、津、液的生成與疏布。若肝臟受邪，肝之疏泄功能失調，氣機不暢，則“風起火來，木之勝也，土濕受邪，脾病也焉”。脾胃的升降運化功能失調，而出現脘腹脹滿作痛、食少納呆、噯氣、體型消瘦等中焦失和的病變；此外，脾臟輸布氣血津液至周身，若脾失健運，水濕運化失常，日久可化濕生痰；氣滯則血行受阻，瘀血從生；痰瘀互結，阻于肝臟，發為肝癌。肝臟與脾胃在生理上相輔相成，在病理上也相互影響。正所謂“土壅木郁”，脾胃功能的失調，又會進一步加重肝臟的病變。素體脾虛或感受外邪，致脾氣虛，氣血不能生化，肝臟無氣血供給之源，疏泄及藏血等功能失司，痰濁、血瘀內生，而成肝積。如《景岳全書》記載：“飲食之滯，留蓄于中，或結聚成塊，或脹滿硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃為之積。”因此，肝癌患者常見脅痛、食少、腹脹、泄瀉、噯氣等肝脾失調的臨床表現。

4.2 氣血失調 肝“體陰而用陽”是對其“疏泄及藏血”功能的最好詮釋，肝藏血，使肝臟得到柔潤、滋養，并制約其升發之氣；主疏泄以維持氣機通暢，使血液得以運行。肝臟對氣血運行發揮著重要的樞紐作用，因此，肝臟正常的疏泄、藏血功能是氣血調和的基礎。氣血調和是維持機體正常運行的必要條件，如《素問》中記載“是以圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆從，如是則內外調和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故”；《圣濟總錄》言：“氣血流行不失其常，則形體和平，無或余贅。及郁結壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生……”所以，臨床所見的肝癌患者，無論是外邪還是內因致病，均可見肝臟受損、氣血失調。肝癌病程纏綿，氣、血相互為病，日久可見氣滯、氣虛、血瘀、痰濕等病理表現。痰濕、血瘀均為陰邪，兩者既是病理產物，又是致病因素，停于脅下，此為肝積。如高錦庭所言“癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”。痰、瘀之邪阻于肝臟，氣機郁滯，肝臟的疏泄功能失于正常，影響血液運行、脾胃的化生及升清泌濁，進一步加重痰、瘀之證。王清任曰：“血管無氣，必停留而瘀”，氣虛不僅可化生痰濕，亦可留瘀。氣滯、氣虛、血瘀、痰濕相互影響，形成惡性循環。《素問》有云：“疏其血氣，令其調達，而致和平”。因此，調氣和血的治療原則應該貫穿防治肝癌始終。

4.3 陰陽失衡 周學海曰：“肝者貫陰陽，統氣血，握升降之樞”。肝臟的病變常常導致機體陰陽的失衡。腎為陰陽之根本，腎屬水，肝屬木，腎水足則可涵木，肝木實則可奉母，兩者相互滋生、相互制約，陰陽互補；其次，《張氏醫通》說：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化精血”。肝腎精血同源，兩者相互依賴、相互滋養。“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”《靈樞》的這段描述明確表明，積與瘀血、痰濁密切相關。而上述“肝脾(胃)失和”“氣血失調”也表明，瘀血、痰濁是肝癌發生、發展過程中不可或缺的致病因素或病理產物。瘀血、痰濁的形成，究其根本原因乃陰陽失衡。中醫學認為，陽氣是機體能量的來源，陽不勝陰，則津血不行，停而為痰濁、血瘀。故《素問》中記載：“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通……”相對于陽氣的功能性，陰為機體物質的儲藏，是滋養、濡潤陽氣的物質基礎。若陰不勝陽，一則陽氣失于潤養，推動無力，津血內停；二則陰不斂陽，內熱灼傷津血致其艱澀不行。

因此，肝病易損及陰陽，而陰陽失衡又可致瘀血、痰濁內生，最終阻于肝臟而成肝癌。

5 “和”法在肝癌中的應用

縱觀肝癌之病理特性，肝脾失和、氣血失調、陰陽失衡等貫穿始終。因此，“調和”法在肝癌中應用甚廣。通過相關代表方劑，結合現代研究，淺析“調和”法在肝癌患者中的應用。

5.1 調和肝脾 逍遙散為調和肝脾的代表方劑之一，出自《太平惠民和劑局方》，由柴胡、白術、白芍、當歸、茯苓、生姜、炙甘草、薄荷等組成。原方主治“婦人諸疾”，隨著后世的發展，目前已被廣泛應用于消化道疾病、肝膽疾病及相關精神類疾病[3-5]，其在肝癌中的應用尤為巧妙。肝癌主要由感染毒邪、情志不暢或飲食失節等引起，肝臟一旦受邪或內傷，其疏泄功能首當其沖，繼而影響脾胃。且肝癌患者的生存期短、病情易反復，患者心理壓力大，脅痛、喜嘆息等肝氣不舒癥狀明顯；此外，肝癌為本虛標實之癥，其實邪多因于脾虛所致的痰、瘀。方中柴胡之疏肝解郁可緩解患者因罹患惡性腫瘤所引起的肝氣郁結，白術、茯苓能健脾助運以防實邪滋生；當歸養血和血，白芍既可養血、又可柔肝；薄荷不僅能疏解肝之郁氣、還能透泄肝之郁熱，以防郁熱變生他邪。本方肝脾同調、氣血兼顧；疏養并施、體用結合；令肝氣舒、脾運健，痰瘀自消。現代藥理學研究表明，逍遙散具有明顯的保肝功能。逍遙散通過抵抗自由基的氧化作用降低肝損傷大鼠模型中谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及丙二醛的水平；還能通過改善肝細胞膜的通透性，促進肝細胞再生及修復[6]。其次，逍遙散中多種成分可通過多個靶點調節患者的心理狀態，改善抑郁情況[7]。現代臨床應用也佐證了其相關作用，熊建利[8]研究小組均用逍遙散聯合肝癌介入治療，不僅減輕了相應化學藥物所引起的惡心、嘔吐、發熱等不適反應，還可降低化療藥物對肝功能的損害及外周血白細胞的影響，從而改善了患者的生命質量、提高臨床療效；逍遙散還可提高患者免疫功能[9]、緩解患者情志抑郁、脅肋脹痛等不適[10]。

5.2 調和氣血 血瘀證是肝癌的主要證型，因“氣為血之帥、血為氣之母”，氣血失調，百病從生，正如《醫學正傳》所言：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，百病生焉……”膈下逐瘀湯是王清任所創立的活血化瘀系列方之一，由五靈脂、當歸、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、烏藥、玄胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等組成，主治“脅下痞塊”或“肚腹疼痛、痛處不移”等，其描述與現代醫學中的肝癌極為相似。全方以行氣藥和活血藥為主，既祛血分瘀滯，又行氣分郁結；養血與活血并舉，活血而不傷血；氣血同調，諸癥可除。現代醫學對本方的作用機制研究表明，膈下逐瘀湯可能是通過促進抑癌基因——第10號染色體同源丟失性磷酸酶張力蛋白基因(PTEN)的表達、抑制磷酸化絲氨酸/蘇氨酸激酶蛋白激酶的表達[11-12]，從而達到抗腫瘤作用；另外亦有相關蛋白組學研究表明，膈下逐瘀湯含藥血清處理的SMMC-7721細胞蛋白質譜表達存在明顯差異，可能通過抑制肝癌細胞能量代謝、下調癌蛋白18、抑制腫瘤細胞增殖分化及移動等發揮抗癌作用[13]。臨床方面，膈下逐瘀湯加減治療中晚期肝癌，可明顯提高患者的臨床療效[14]；膈下逐瘀湯輔助相關化療或介入，除了保護患者的肝功能外，還可減少并發癥、改善患者的纖維化情況，發揮減毒增效的作用[15-16]。

此外，本方還用于緩解癌痛，王奇志[17]用膈下逐瘀湯輔助氫溴酸高烏甲素治療肝癌疼痛，其鎮痛效果顯著、且作用持久。目前，臨床上治療中重度癌性疼痛以阿片類藥物為主，但阿片類藥物不良反應較多，大大降低了患者的生命質量。若通過輔助膈下逐瘀湯減少阿片類藥物的劑量或頻次，減輕或避免不良反應的產生，將更好地提高患者的生命質量。

5.3 調和陰陽 六味地黃丸最早見于宋·錢乙的《小兒藥證直訣》，由熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮等組成，可補肝腎之陰，是肝腎同治的代表方劑。方中不單重用熟地黃、山藥等滋陰之劑，還加入山茱萸類溫陽之藥，旨在“于陽中求陰、令陰得陽升而源泉不竭”，陰陽并施，最終使陰陽調和。肝癌發病隱匿，大多數患者發現時已屬中晚期，病情遷延，氣陰耗損；且肝癌的治療方法繁多，大多數患者已經歷了手術、介入、放療等治療，耗氣傷陰，患者多表現出一派肝腎陰虛、陰陽失調之象。因此，六味地黃丸在中晚期肝癌患者中的應用甚廣。此外，更有醫家不拘泥于原方，依據氣虛、血虛、虛熱等夾證的不同，將六味地黃丸變方為芪麥地黃丸、歸芍地黃丸、知柏地黃丸等，拓寬了六味地黃丸在肝癌中的應用。相關研究表明，六味地黃丸中的硒含量較高，可以降低肝癌的發病率；此方還可以通過降低血清血管內皮生長因子、誘導細胞凋亡以及協調基因治療增加了肝癌細胞縫隙連接蛋白的表達達到抗腫瘤的作用[18]。六味地黃丸在臨床上多用于其他治療的輔助治療，如肝動脈化療栓塞術后加用六味地黃丸合四君子湯，治療6個月后，患者證候積分及生命質量明顯改善，外周血中的CD4、NK細胞比例及細胞因子IFN-γ、IL-12也明顯提高，六味地黃丸可能通過上調患者的細胞免疫功能達到減毒增效、抗腫瘤的作用。

通過對上述代表方劑的分析可知，調和肝脾、調和氣血、調和陰陽等調和法在肝癌的治療中發揮了重要的作用。我們應該充分學習其“和其不和”的學術思想，以期在臨床上得到更多的推廣。

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