探討在眼科住院醫師規培中以問題為基礎學習的教學方式的應用

鄭州大學第一附屬醫院（450052）高莎莎 秦廷玉

我國于2015年已全面啟動住院醫師規范化培訓工作；2020年將基本建立住培制度[1]，但目前規培仍處于改革的初級階段，住院醫師規范化培訓還存在著待遇差、臨床操作機會少、帶教意識和方式落后、就業困難等問題[2][3]。相比較于內科學和外科學而言，眼科學是一個專業性很強的二級學科，其特點是在本科階段的教學時間較少，執業醫師考試涉及眼科的內容也較少，因此進入眼科住院醫師規范化培訓的學生幾乎沒有眼科臨床技能的基礎[4]。本文倡導的“以問題為基礎學習”(problem based learning, PBL)的教學方式最早是由加拿大麥克馬斯特(McMaster)大學于20世紀60年代末在生命科學領域首先倡導的一種教學理念，其目的是注重激發學生的自我學習興趣，并鼓勵學生按照自己的理解構建知識體系[5]。

PBL最重要的特點是以與疾病有關的挑戰性問題驅動學習過程，學生以小組為單位相互合作，教師只是學習過程的協助者、引導者和管理者；這種先進的教育理念，是一種非常有效的學習方法，在培養住院醫生學習能力和綜合素質方面具有獨特的優勢。本文著重介紹鄭州大學第一附屬醫院眼科PBL教學體系的建立、初步實踐、效果、存在問題及相關對策，具體如下。

1 PBL教學體系的建立

在我院眼科成立了3個小組，即案例撰寫組、教學管理組和考核評估組，其職責如下：①案例撰寫小組：確定眼科住院醫師規范化培訓學員的教學案例題目、內容，組織專家進行案例撰寫和審核，完成案例的教學培訓，組織案例學習完成后的總結和分析，并完成案例庫的建設和案例評審系統的構建。②教學管理小組：組織教師隊伍，確定培訓計劃，實行教學全過程的管理，包括教學資源(PBL專用教室、多媒體、WIFI、圖書館等)和學生管理，以及處理教學過程中的突發事件。③考核評估小組：確定考核方式，完成包括教師、學生、教學過程的考核評估，收集學生的反饋意見并及時向其他2個小組匯報。

2 PBL教學體系的初步實踐

2.1 建立PBL教學案例 PBL的P代表problem，即激發和驅動學生自發、主動學習的“問題”。這些問題將以一些來自臨床的真實病例，并經過PBL教學專家修飾過的案例為載體，是PBL教學的材料和基礎。PBL教學案例撰寫小組首先確定了案例選擇及撰寫原則，主要包括以下幾個方面：①圍繞眼科常見病、多發病和疑難病為主；②每個案例所涵蓋的教學目標和知識點需要與理論和操作教學內容相互補充；③案例學習由淺至深、由易至難，以適用于規陪生不同階段的學習；④著重學習基礎知識，強調以基礎知識討論疾病發生、防治的機制，同時兼顧臨床診療內容的學習；⑤重視與人文社會學科知識進行適當的融合。完成案例初步撰寫后，案例撰寫小組確定案例評審原則和細則，其中學習重點是否明確、內容深淺是否合適、提示問題是否得當、臨床知識是否有誤等方面是案例評審重點關注的問題。最后案例送交眼科專家對臨床知識部分進行最后的梳理和認定，以免出現重大錯誤。

2.2 PBL帶教老師在教學中通常被稱為導師(tutor)或指導者(instructor)，是PBL教學能否成功的關鍵 傳統教學是“老師教什么，學生學什么，考試考什么”，學生的學習興趣和教學效果在很大程度上依賴于教師的專業水平和授課技巧。PBL教學理念則主張以學生為中心，由學生自己發現問題、尋找答案并解決問題，老師的作用更多的是激發學生學習興趣、引導學習方向、控制學習過程和指導學習方法。因此，教師對PBL理念的認同、角色的轉變及教學技巧是PBL教學的重點。

2.3 確定PBL考核評估方式 盡管PBL教學主張注重學習的過程而非學習的結果，但是對PBL教學的考核也是保障教學質量的重要因素。通常規培生成績的考核由過程性評估和總結性考核兩大部分組成。過程性評估是評估學生學習過程中在參與程度、課前準備、表達交流、合作和研討精神四個方面能力提高的程度，由帶教老師對學生的評估(占80%)和學生之問的互評(20%)組成。總結性考核是學習完成后通過客觀考試確定學生是否達到掌握每個案例所蘊含的基礎知識的學習目標，同時采用專門設計的小型案例(mini-case)考查學生獨立分析、解決問題的臨床能力。過程性評估和總結性考核分別占學生總成績的55%和45%。

3 PBL教學體系的實施效果

已完成案例撰寫及案例質量評估27個，并對其中15個案例的質量進行了問卷調查，調查選項分為優秀(從案例中可以順利地獲得學習目標)、良好(從案例中可以獲得學習目標)、需要改進(從案例中獲得學習目標有些困難)和較差(案例無法反映學習目標)4個等級。50余名規陪生參與了問卷調查，其中55.7%的學生認為案例質量優秀，81.2%的學生認為案例質量良好，顯示學生對PBL案例的廣泛認可。

4 PBL教學體系的思考和改進

我國的學生從小養成被動學習的習慣，獲取知識的方式主要通過老師的講授；PBL教學理念與傳統不同，主張學生是學習的主體，認為知識的獲取、能力的提高、素質的提升等，應該是學生在學習過程中自發而主動的行為。經過一段時間的實踐，我院眼科的PBL教學活動整體運行平穩，學生反饋收獲良多，從最初的懷疑、到現在的逐漸認可，從最初的茫然，到現在的輕車熟路；得以有機會打破傳統的界限，在臨床知識的深度和廣度上有自己的擴展，有更多的自主選擇，可以更好更主動地診斷和治療疾病。帶教老師反饋PBL教學很適合眼科規培生；實現了“教學相長”。學生自覺自主學習的積極性大大提高，能力明顯增強；但在實踐過程中也發現了一些問題，在教學理念和管理方面仍然有許多地方需要繼續提高。①進一步提高規陪學生的學習積極性。在剛開始進行PBL學習時，學生的積極性非常高，查閱大量書籍文獻，總結討論內容，許多學生還撰寫報告等。但是，隨著案例課程數量的增加，討論模式漸趨固定，學生逐漸感覺到疲勞和程式化，個別學生甚至出現不求甚解的傾向。為了進一步提高學生的學習積極性，一方面，臨床案例的形式和內容應該更加多元化；另一方面，案例教學的授課形式，包括發言、總結等環節也可以嘗試多樣化，以減輕學生的疲勞感。②建立更加客觀的考核評估和反饋系統。對于學生的表現，PBL教學中現有的評估與反饋在很大程度上都是主觀的，難免會有偏差。此外，除了參與討論、發言匯報、溝通技巧等素質的訓練，PBL也注重學生知識的掌握和解決問題能力的提高。應當建立更加全面客觀的PBL教學和反饋系統。例如對某些問題專業知識的討論、疾病的自我認識等等。此外，評估中還可以考慮增加批判性思維、職業素養、對團隊成員和帶教老師的評估等內容。

總之，PBL教學作為鄭州大學第一附屬醫院眼科“新方式”教學改革的重要組成部分，取得了預期的效果。學生發現問題、分析問題、解決問題的能力獲得了明顯的提高，形成了初步的學以致用，靈活應對的臨床思維；同時，交流表達能力、文獻查詢能力、客觀評估能力等方面也都獲得了不同程度的提高。今后還需要針對案例設計和教學管理等環節中的不足之處，進一步加以完善和提高，為規陪生獲得更好的臨床醫學教育奠定堅實的基礎。