臨床藥師防范心內科患者用藥差錯的實踐

鄺植雄，李美正，鄺宇華，羅利瓊

0 引言

用藥差錯是指合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥不當[1]。用藥差錯涉及就診患者在醫(yī)院臨床藥物治療和使用的每個環(huán)節(jié)，是影響患者安全最突出的問題[2]。我國至今仍無統(tǒng)一的臨床藥學服務準則，臨床藥師應做哪些工作，怎樣去做，如何實現(xiàn)自身的價值，一直困擾著許多在臨床或準備去臨床工作的藥師。筆者從事心內科臨床藥學工作多年，在協(xié)助臨床完善用藥方案、干預不安全用藥方面取得了一定成效。現(xiàn)結合臨床實踐案例，闡述臨床藥師在防范臨床用藥差錯中的作用，以供同行參考。

1 心內科患者容易發(fā)生用藥差錯

心內科患者以老年人居多，常伴有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，需長期接受多種藥物治療，易發(fā)生藥物不良反應；加上老年人特殊的生理病理狀況，藥物在體內的藥效學及藥動學受到影響，增加了老年人不安全用藥的風險。同時，由于老年人記憶力差、反應遲鈍及知識水平差異等，導致用藥依從性差，用藥教育難度大，當長期合用多種藥物，更易發(fā)生用藥差錯。有報道，心血管藥物、止痛藥、降糖藥是引發(fā)用藥差錯不良事件的常見藥物；而超過1/3的用藥差錯發(fā)生于65歲以上的老年患者，其中超過20%的差錯是可預防的[3]。

2 藥師應積極參與防范臨床用藥差錯

用藥差錯會引起藥物不良反應，導致藥物不良事件，醫(yī)療費用、住院率和死亡率增加。有報道，由于使用不當，全球近50%的藥品無療效，全球約1/3的患者因不合理用藥而死亡[4]。隨著老年人口比例增加，不合理用藥現(xiàn)象將更嚴重。因此，臨床用藥應慎重考慮、規(guī)律監(jiān)測，以減少不必要用藥，降低多重用藥所造成的不良后果。治療團隊中，臨床藥師對藥品知識的廣泛性更具優(yōu)勢，尤其在藥品安全性、藥品藥學屬性等方面，能為臨床提供藥物治療評估及建議，可確保及促進合理用藥。由藥師主導的用藥審核干預已被國外廣泛用于減少老年人用藥的負性事件，提高藥物治療收益[5]。我國《處方管理辦法》強調了藥師在診療活動中的重要性，要求建立處方點評制度，促進合理用藥；《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》也明確要求，醫(yī)療機構應配備臨床藥師全職參與藥物治療，在臨床用藥實踐中發(fā)現(xiàn)、解決、預防潛在的或實際存在的問題，促進合理用藥。

3 臨床藥師在防范用藥差錯中的實踐

3.1 開展藥物整合服務 藥物整合是指完整且準確地獲取患者現(xiàn)行所用藥物清單的規(guī)范過程，包括藥品名稱、用藥劑量、次數(shù)及給藥方式，并將其與新的用藥作比較，發(fā)現(xiàn)存在問題，必要時修正處方，確保用藥安全[6]。由于藥師的專業(yè)特點及對藥物知識的掌握，決定其能勝任此項工作。藥師開展藥物整合服務可明顯降低醫(yī)院用藥差錯的發(fā)生率和嚴重程度[7]。

案例1：患者，女，75歲，高血壓病合并高脂血癥10余年，心悸發(fā)作5年，經醫(yī)院確診為房顫。近半年偶有胸骨后燒灼感。因“間斷腹痛，伴惡心、嘔吐1周，自感頭暈、胸悶、視物模糊1 d”入院。經相關檢查最終診斷：①洋地黃中毒，②高血壓病3級(極高危組)、高血壓性心臟病、心房纖顫、心功能Ⅲ級，③高脂血癥，④反流性食管炎。

入院后，臨床藥師詳細核查并記錄患者用藥情況。3年來自服硝苯地平片10 mg tid控制血壓；為緩解心悸，間斷用地高辛片 0.125 mg qd，訴效果好。近日又感心悸，經驗服用地高辛，用藥2 d癥狀無改善，改為地高辛片 0.25 mg qd，共用9 d。藥師告訴患者入院前的腹痛、惡心、嘔吐、頭暈及視物模糊等不適為地高辛服用過量所致，而連續(xù)超劑量用藥是致中毒的主要原因，并告知患者要停用所有自用藥物。

患者入院后，醫(yī)生制定新的口服藥物治療方案：降壓(培哚普利片2 mg qd+美托洛爾片 25 mg bid)；降脂(辛伐他汀片 40 mg qn)；抗凝預防栓塞(華法林片 2.5 mg qn)；抑制胃酸(奧美拉唑腸溶片 20 mg qd)。藥師肯定了降壓方案的合理調整。該患者為高血壓合并快速房顫，應用β受體阻斷劑(美托洛爾)既可控制房顫心室率，又起到降壓作用；而高血壓性心臟病患者存在心臟結構改變，血管緊張素轉換酶抑制劑(培哚普利)是強適應證，在降壓的同時能延緩心肌重塑[8]，但對華法林、辛伐他汀、奧美拉唑的聯(lián)用提出異議。華法林是由S-華法林與R-華法林組成的消旋體，S-華法林抗凝作用比R-華法林強5倍，S-華法林主要經細胞色素CYP2C9代謝；而辛伐他汀、奧美拉唑等藥物對CYP2C9代謝有抑制作用，當這些藥物與華法林合用，可使華法林代謝減慢，抗凝作用增強，導致出血等風險[8]。藥師建議維持華法林使用；避免聯(lián)用辛伐他汀、奧美拉唑，可改用對CYP2C9代謝抑制作用較小的阿托伐他汀20 mg qd和泮托拉唑40 mg qd，并加強出血監(jiān)測。臨床接納此建議，避免了藥物不良事件的發(fā)生。

經6 d治療，患者洋地黃中毒情況改善，為加強心室率控制，加用地高辛片 0.125 mg qd。藥師提醒地高辛與美托洛爾聯(lián)用應注意心率監(jiān)測[8]，并教會患者每天早上醒來自己監(jiān)測心率。住院第8天，患者血壓仍未達標，醫(yī)生加用吲達帕胺緩釋片1.5 mg qd，藥師及時進行干預。在藥物整合中，臨床藥師獲知患者有磺胺類藥物過敏史。吲達帕胺是一種磺胺衍生物，禁用于磺胺類藥物過敏者。與醫(yī)生溝通后，調整為培哚普利片4 mg qd，囑注意定期檢查血肌酐和血鉀，以便發(fā)現(xiàn)功能性腎功能不全的出現(xiàn)。住院第10天，患者病情穩(wěn)定出院，藥師再次詳細講解各藥使用方法及注意事項，將新用藥清單打印給患者，囑下次就醫(yī)時應主動向醫(yī)務人員出具清單。

3.2 實施基于Beers標準審核醫(yī)囑的多重用藥管理 Beers標準是一種識別藥物對老年人弊大于利的指南，在識別老年患者潛在不適當用藥、降低不合理用藥和治療費用等方面發(fā)揮了積極作用[9]。采用Beers標準對老年患者開展多重用藥管理。并結合藥理學知識及文獻資料信息，對老年患者用藥潛在風險進行審核評價，發(fā)現(xiàn)用藥中存在的問題并及時糾正。

案例2：患者，男，67歲，5年來反復頭痛、頭脹發(fā)作，發(fā)現(xiàn)血壓升高，此后多次測血壓均高于140/90 mmHg；3年前確診良性前列腺增生癥，未予治療。近1年來自服復方利血平(2片/次，3次/d)控制血壓，訴效果好。2個月前頭痛復發(fā)，癥狀較前加重，自行調整復方利血平用量(4片/次，3次/d)，頭痛稍減輕。6周前出現(xiàn)腹瀉，2～3次/d，當?shù)匦l(wèi)生院擬“腸炎”予左氧氟沙星、復方嗜酸乳桿菌等治療無效。2周前出現(xiàn)雙手震顫，持筆及取物時明顯，當?shù)匦l(wèi)生院予苯海索治療，訴震顫減輕。近1周來排尿困難逐日加重，尚未予處理。

對多病共存多藥共用的患者，當出現(xiàn)新發(fā)癥狀時，首先應核查用藥以排除藥物的不良反應，而不是加用另一新藥對癥治療，避免形成“處方瀑布”。經藥師詳細詢問，得知患者出現(xiàn)腹瀉、雙手震顫與復方利血平的增量使用時間相關。利血平是復方利血平的成分之一，老年人長期使用可引起胃酸分泌增多、腹瀉等胃腸道反應及嗜睡、精神抑郁等中樞神經系統(tǒng)反應。如大劑量長期應用，將造成中樞基底神經節(jié)多巴胺耗竭，致錐體外系癥狀，類似帕金森綜合征，表現(xiàn)為肌肉震顫。藥師建議停用可疑藥物復方利血平。患者在震顫原因未明確前，服用苯海索也欠妥。根據(jù)Beers標準，老年人使用苯海索屬潛在性不適當用藥，應盡量避免使用，尤其是用于非帕金森病的治療[9]。而患者近日排尿困難加重與苯海索的不合理使用密切相關。苯海索有外周抗膽堿作用，可致尿潴留，對前列腺肥大者禁用。臨床接納建議，停用相關藥物。入院3 d后，患者腹瀉、震顫均明顯緩解，排尿困難有所改善。

醫(yī)生為患者制定了鈣拮抗劑聯(lián)合血管緊張素轉換酶抑制劑的降壓方案，藥師審核醫(yī)囑并認同了方案的調整，協(xié)助醫(yī)師選用了基本藥物氨氯地平和依那普利，在確保療效的同時降低了用藥的經濟負擔，提高了患者服藥依從性。醫(yī)生選用非那雄胺聯(lián)合特拉唑嗪治療良性前列腺增生癥。根據(jù)Beers標準，特拉唑嗪發(fā)生體位性低血壓的風險較高，不建議作為老年人常規(guī)用藥[9]。醫(yī)生接納藥師建議，及時停用特拉唑嗪，改用高選擇性α1受體阻滯劑坦索羅辛，避免了不良反應的發(fā)生。

3.3 采取非懲罰性策略預防給藥差錯 醫(yī)療活動中發(fā)生用藥差錯是客觀存在的[1]。藥師在臨床倡導無懲罰性的用藥差錯分享，鼓勵報告和分享差錯經驗，解除顧慮和恐懼情緒，做到主動如實上報出現(xiàn)的問題。通過收集差錯報告，找出差錯原因和潛在性危害因素，實施干預措施，并以書面形式在全院公布，避免相同或類似錯誤重復發(fā)生。

案例3：有2例老年患者在同一晚上輸注復方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)時，均出現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白現(xiàn)象。當班護士向藥師反映情況并尋求幫助。藥師查找使用該批號藥品的其他科室，了解到沒有同類現(xiàn)象發(fā)生，排除了藥品質量問題。該復方氨基酸注射液說明書要求用藥時應控制在每分鐘約25滴，而藥師與護士的交流中得知，這2例患者的滴速均超過每分鐘50滴，輸注速度明顯偏快。氨基酸類藥物滲透壓比人體正常滲透壓大得多，若滴速過快，其高滲作用會引起人體細胞內脫水，使細胞間液減少，細胞外液容量增加，導致血容量急劇增加，破壞紅細胞，增加循環(huán)系統(tǒng)負擔，造成頭暈、嘔吐、低血壓、心動過速或過緩等現(xiàn)象。對老年、心肺功能差的患者尤其應當注意。藥師糾正了用藥差錯，參照藥品說明書，推薦滴速不宜超過每分鐘20滴。并針對輸液滴速問題為護士進行專項培訓。同時，藥師將復方氨基酸、脂肪乳等需控制滴速的常用藥物歸類總結，通過《藥訊》向全院宣教，避免了更多差錯的發(fā)生。

3.4 做好患者用藥教育與指導 許多心內科老年患者出院后的藥物治療是必不可少的，院外自我用藥治療可看作是患者住院治療的延續(xù)。由于受行動不便、記憶力減退或經濟、心理等因素的影響，老年患者用藥常會發(fā)生漏服、錯服、少服、加服等不遵醫(yī)囑行為，導致不良反應增加，療效降低，甚至造成病情加重。臨床藥師積極與患者及其家屬零距離交流，充分利用藥學專業(yè)知識實施個性化的用藥指導，及時解答患者的疑問，強化患者對藥物及疾病相關知識的了解，增強患者治療疾病的信心。針對用藥的長期性，鼓勵患者做好服藥日記和自我病情記錄，并囑咐家屬注意督促檢查，以提高患者用藥的依從性和參與安全用藥的意識。

案例4：患者，男，73歲，4年前確診高血壓病，自服復方羅布麻片，因“頭暈、頭痛1月余，加重2 d”入院。醫(yī)囑予每天早上1次口服硝苯地平控釋片(拜新同)控制血壓。用藥5 d血壓仍不平穩(wěn)，清晨服藥后血壓驟降，而下午血壓回升。藥師懷疑服藥環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，詢問服藥經過。患者訴首次服硝苯地平控釋片發(fā)現(xiàn)整片隨大便排出，擔心藥物無效，以后就將藥片掰開服。藥師解釋：硝苯地平控釋片是滲透泵控釋制劑，由藥物活性成分和滲透泵骨架組成，服用后藥物活性成分在胃腸道中完全釋放，而滲透泵骨架以不溶的外殼隨大便排出。該患者仍存疑惑。藥師作了通俗易懂的解釋：該藥片就像一個蜂窩，窩內的蜂蜜就是有效成分，服藥后，蜂蜜被吸收，而剩下的蜂窩則排出體外。藥師告之患者需平穩(wěn)降壓并維持目標值，避免對心、腦、腎等靶器官的傷害；硝苯地平控釋片可在24 h內以等速定時定量釋放藥物，能平穩(wěn)控制血壓；而其平時所用的復方羅布麻片不能達到此要求。藥師的解釋消除了患者的顧慮，增強了患者信任度和用藥知曉度，提高了患者用藥的依從性。出院1個月后電話隨訪，患者能遵囑用藥，訴不適癥狀明顯改善。

4 體會

用藥差錯現(xiàn)象在臨床普遍存在，其在內科系統(tǒng)更為常見，糾正用藥差錯是確保患者安全用藥和改進醫(yī)療質量的基礎[10]。藥師通過積極深入臨床，參與藥物治療方案的制定，審核處方，協(xié)助護士正確使用藥物，對患者進行用藥教育等，可減少臨床用藥的風險，提高患者用藥的安全性。筆者在臨床實踐中也體會到，有效溝通是藥師成功實施用藥干預的關鍵。發(fā)現(xiàn)不合理用藥或用藥錯誤需要干預時，提倡藥師直接與醫(yī)生、護士溝通協(xié)商解決，避免通過與患者間接溝通，導致誤解或溝通失敗。同時，藥師要充分告知用藥差錯將導致的后果，尤其是高危藥品，須告知對方潛在的用藥風險，從而使用藥安全問題得到應有的重視。面對患者，應充分考慮其文化背景、接受能力與個體需求等因素，有所側重地提供耐心、細致、專業(yè)的藥學服務，增強患者對醫(yī)療的信任感和戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者遵囑用藥的依從性，以獲得較好的治療效果。

[1] 唐輝,侯寧.醫(yī)院用藥差錯的系統(tǒng)分析與對策[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2015,35(3):256-261.

[2] 蔡慎,楊悅.我國用藥差錯現(xiàn)狀文獻調查及相關因素分析[J].中國藥房,2014,25(4):310-313.

[3] 元華龍,白向榮,李曉玲,等.老年患者用藥差錯的分析與防范[J].實用藥物與臨床,2013,16(9):876-879.

[4] WHO.Promoting rational use of medicines:core components-WHO Policy Perspectives on Medicines [R].Geneva WHO Publications,2002.

[5] 趙歡.社區(qū)老年慢性病患者合理用藥審查系統(tǒng)的構建與評價[D].天津大學,2012.

[6] 菅凌燕,何曉靜.美國藥物整合制度介紹及實施情況分析[J].實用藥物與臨床,2013,16(8):760-762.

[7] 朱孔彩,張亞同,曹國穎.臨床藥師在藥物整合服務中的實踐總結[J].中國藥房,2013,24(46):4412-4414.

[8] 鄺植雄,陳盛開,容文明.1例冠心病合并心房顫動高血壓患者的藥學服務[J].醫(yī)藥導報,2015,34(3):416-419.

[9] 閆雪蓮,劉曉紅.解讀評價老年人不適當用藥的標準:2012修訂版Beers標準[J].臨床藥物治療雜志,2013,12(2):44-47.

[10]史勇.臨床用藥差錯歸因分析及藥師的干預效果評價[J].中國藥房,2012,23(22):2093-2094.