髖臼骨折合并坐骨神經損傷的顯微外科治療

陳澤群，任紹東，屠永剛，馬邦興，張史飛，袁浩彬

(東莞市常平人民醫院骨外科，廣東 東莞 523573)

髖臼骨折合并坐骨神經損傷臨床常見。坐骨神經損傷常常包括腓總神經與脛神經損傷兩類，嚴重影響患者的生活質量[1]。由于該病屬于高能量損傷，盡早診斷對治療具有重要意義。本研究對我院2010年2月至2011年2月間的30例髖臼骨折合并坐骨神經損傷患者顯微外科治療臨床資料進行分析，探討其臨床診治方法及效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例髖臼骨折合并坐骨神經損傷患者，在我院行影像學及診斷檢查后確診，臨床上均表現為不同程度的疼痛、麻木、感覺喪失、痛覺過敏、肌力減退或完全喪失等，接受肌電圖檢查表現為不同程度的軸突受損。男21例，女9例；年齡19～77歲，平均年齡(32.4±4.6)歲。損傷原因：車禍傷18例，高處墜傷8例，醫源性損傷4例。骨折按Letournel分類[2]，髖臼后柱伴后壁骨折8例，髖臼后壁骨折13例，髖臼后柱骨折9例。合并損傷部位：左側14例，右側16例。合并損傷類型：腓總神經損傷17例，脛神經損傷13例。受傷至手術時間1～4周，平均時間為(2.3±0.3)周。

1.2 治療方法 本組30例患者均進行手術治療，全麻，在髂后上棘外下方5.0 cm處，經股骨大粗隆內側2.0 cm弧形向內至患者臀皺襞遠端的中點位置，并且沿著其股中線的位置垂直向下到其所需要的長度。切開患者臀大肌筋膜，并且將臀大肌纖維進行分離處理，從髂脛束進行切斷臀大肌遠端纖維附著點。緊接著將臀大肌和支配的神經與血管向內翻，使得坐骨神經顯露出來。然后，需要對合并有髖臼后壁骨折和髖臼后柱骨折患者進行切開內固定處理，并且此切口還可以有效的完成骨折內固定與神經松解術處理。臨床中先試著骨折復位，再進行松解神經。手術過程中，如有陳舊性神經損傷，應仔細操作，并且逐層松解其瘢痕組織和異位骨塊與神經外膜，直到神經不被韌帶組織包繞，并且能夠自由移動。手術中伴有神經纖維斷裂的應給予吻合處理，并術后給予劑注射1.5 mg腺苷鈷胺，1次/d[3]。

1.3 觀察指標 a)臨床療效；b)神經功能評分。

1.4 療效評定 本研究患者的臨床治療情況均是依據術后2年患者臨床癥狀和X線檢查等情況進行綜合評估[4]的，分為4個等級，a)優：治療后患者的髖關節無任何疼痛，且功能也接近于正常水平，X線檢查其無創傷性關節炎和股骨頭壞死的情況發生，且坐骨神經感覺和運動功能也基本恢復正常水平；b)良：治療后患者的髖關節無任何疼痛或出現有輕度的不適，X線檢查顯示出現有創傷性的改變，但是無股骨頭壞死和坐骨神經感覺功能障礙的情況發生；c)可：治療后患者的髖關節出現疼痛，并且伴有明顯的功能障礙，X線檢查顯示出現有明顯創傷性關節炎或者股骨頭壞死，出現輕度坐骨神經感覺和運動功能出現明顯的障礙；d)差：治療后患者出現有明顯的髖關節疼痛與功能障礙，X線檢查顯示出現有明顯創傷性關節炎或者股骨頭壞死，且坐骨神經感覺和運動功能障礙比較明顯。臨床治療優良率=優%+良%。

1.5 神經功能恢復情況的評定 本研究對患者治療前后腓總神經和脛神經損傷進行評估，主要采用英國醫學研究院神經外傷學會制定的神經功能愈合標準評價[5]，分為優：肌力、感覺4級以上；良：肌力、感覺3級；一般：肌力、感覺2級；差：肌力、感覺1級以下，以優及良之和所占比例為優良率。

2 結 果

本組隨訪12～24個月，臨床治療優良率為66.7%，其中優11例，良9例，可10例。患者治療前神經功能平均分級(2.34±0.02)級，治療后神經功能平均分級為(3.78±0.03)級，該組患者治療后與治療前相比神經功能平均分級明顯提高，差異有統計學意義(t=3.24，P<0.05)，其中優11例，良19例，優率為100%。

3 討 論

髖臼骨折合并坐骨神經損傷臨床常見，髖臼骨折多數伴有高能量損傷，很容易傷及患者的后柱，甚至出現髖關節脫位的情況發生[6]。臨床中髖臼骨折合并坐骨神經損傷的原因可能是由于神經干的張力和彈性決定了組織的多少，神經束越多，則束間的組織和被膜也越多，神經干也易受到損傷[7]。

經過本研究分析，臨床中對于髖臼骨折合并坐骨神經損傷患者實施神經外科手術治療是可行的，能夠有效的提高臨床治療總效率，并且改善患者的坐骨神經功能[8]。數據還顯示，該組患者治療前神經功能平均分級為(2.34±0.02)級，治療后神經功能平均分級為(3.78±0.03)級，治療后與治療前相比神經功能平均分級明顯提高，臨床中在合理的判斷之后，給予手術治療對促進患者術后功能的恢復具有明顯的優勢。但是，臨床手術操作中應注意以下幾點：a)手術應盡可能減少創傷，并且分離相關組織時應格外小心，及時止血處理[9]；b)手術中應仔細分辨腓總神經和梨狀肌的位置關系，并且主要保護周圍組織，避免神經再次損傷。同時，神經松解的過程中應充分減壓，維持良好血供[10]；c)加強術后的康復訓練，促進相關功能的恢復[11-12]。

總之，髖臼骨折合并坐骨神經損傷的發病機制復雜，臨床中應加強診斷，并合理的采取顯微外科手術治療，提高臨床治療效果。

參考文獻：

[1]任繼鑫，劉樹清，劉智，等.髖臼骨折脫位合并坐骨神經損傷的治療和預后[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25(1)：9-12.

[2]張海波，蔣忠仆，蘇振炎.83例移位髖臼骨折的臨床分型及外科治療[J].中華全科醫學，2011，9(3)：378-379.

[3]安志剛，李力更，鄭煦光.髖臼骨折合并嚴重多發傷的手術治療策略[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30(10)：12-13.

[4]Chao-liang，Lü，Fang，Yue，Tian-fu，et al.Case-control study on therapeutic effects of surgery for the treatment of complex acetabular fractures and effect of waiting time for surgery on clinical results[J].China Journal of Orthopaedics and traumatology，2011，24(8)：629-633.

[5]鄧志龍，張曉星，王令，等.30例髖關節骨折脫位合并坐骨神經損傷的臨床療效分析[J].重慶醫學，2012，41(3)：246-248.

[6]許康永，周燁，唐淼.髖臼骨折脫位坐骨神經損傷程度以及手術治療與非手術治療的療效比較[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18(19)：10-11.

[7]Hongyan Han，Qiang Ao，Guoqiang Chen，et al.A novel basic fibroblast growth factor delivery system fabricated with heparin-incorporated fibrin-fibronectin matrices for repairing rat sciatic nerve disruptions[J].Biotechnology Letters，2010，32(4)：585-591.

[8]李平利.髖臼骨折脫位坐骨神經損傷程度以及手術治療與非手術治療的療效對比[J].臨床醫學，2016，36(12)：89-90.

[9]仇道迪，周東生，許維澄，等.3D打印技術在陳舊性骨盆髖臼骨折治療中的應用[J].中華創傷骨科雜志，2017，19(7)：113-114.

[10]Muthuraman A，Singh N.Attenuating effect of Acorus calamus extract in chronic constriction injury induced neuropathic pain in rats：an evidence of anti-oxidative，anti-inflammatory，neuroprotective and calcium inhibitory effects[J].BMC Complementary and Alternative Medicine，2011，12(11)：24.