經腎上腺腹側間隙行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的臨床體會(附30例報告)1

崔耕剛，路建磊，邵明明，鹿占鵬

(濟寧市第一人民醫院，山東 濟寧，272011)

腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術是目前治療腎上腺疾病的首選方案，Gagner等[1]1992年首次報道了腹腔鏡腎上腺切除術，歐美等開展腹腔鏡手術較早的國家多首選經腹腔途徑，而我國泌尿外科醫生受張旭教授的影響多采用后腹腔途徑切除腎上腺腫瘤[2-4]，他為我們設計了程序步驟，按其設計程序，術者按部就班地分離腎上腺周圍3個無血管層面[5]，逐步游離腎臟上極周圍，將腎上腺與腎上極分離，最后處理腎上腺中央靜脈。這種手術方式稱為解剖性腎上腺腫瘤切除術[6]，我們視為傳統后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術。2015～2017年我院采用改良后腹腔鏡手術治療30例腎上腺腫瘤，同期20例患者行傳統解剖性后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，相較后者，改良術式效果明顯改善，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究中男26例，女24例；38～65歲，平均(46.5±3.8)歲；患者均診斷為腎上腺腫瘤，其中右側腎上腺腫瘤22例，左側28例；腫瘤直徑2.0～6.5 cm，平均(3.2±1.0) cm。其中改良組30例，傳統組20例，兩組患者臨床資料見表1。術前通過血液檢查及影像學檢查均可明確診斷，準備充分，嗜鉻細胞瘤患者術前常規應用酚芐明控制血壓，術前3 d擴充血容量，使血壓控制在正常范圍，β受體阻滯劑將心率控制在90次/分左右，紅細胞比容不超過40%；原發性醛固酮增多癥患者予以保鉀利尿劑，如安體舒通等，將血鉀、血壓調整至正常范圍；皮質醇增多癥患者，術中、術后靜脈滴注琥珀酸氫化可的松，術后注意補充皮質激素。

組別性別(n)男女位置(n)左側右側BMI(kg/m2)年齡(歲)腫瘤直徑(cm)傳統組11912822.6±3.049.3±2.64.1±0.8改良組1515161423.5±7.543.5±5.83.0±1.3t/χ2值0.1450.6781.0270.3601.478P值0.5690.3520.2140.4210.451

1.2 手術方法

1.2.1 傳統組 全身麻醉，嗜鉻細胞瘤患者術中需監測動靜脈血壓，其他腎上腺腫瘤無需穿刺監測動脈壓。常規建立氣腹，切開腎周筋膜，傳統解剖性后腹腔鏡腎上腺手術多沿腎上腺的3個相對無血管區分離，即(1)腎臟內上方的腎周脂肪與腎前筋膜之間；(2)腎臟外上方的腎周脂肪與腰大肌之間；(3)腎上腺底部脂肪與腎上極之間。脂肪過多，可切除以擴大手術視野。此方法注重將腎上腺完全游離，并完全暴露腎上極，于腎臟內前上方找到腎上腺和(或)腫瘤。用鈦夾或Hem-o-lok夾閉后切斷腫瘤周圍小血管、中央靜脈，完整切除腫瘤。左側注意避免傷及胰尾，右側注意避免損傷下腔靜脈、十二指腸。此術式的特點是強調解剖性，將腎上腺及周圍組織完整游離，解剖明確，操作精準，避免損傷周圍組織，安全性高；但操作步驟多，暴露范圍大，創面及滲血相對稍多。

1.2.2 改良組 同樣經后腹腔途徑，打開腎周筋膜，首先分離第一個無血管區即腎前筋膜與腎周脂肪間的間隙(圖1)，避免分破腹膜，暴露出腎上腺的腹側面(緣)，然后不再大面積地分離腎周及腰大肌、腎上極脂肪與腎上極之間的間隙。僅用血管鉗提起腎上腺邊緣，用電刀在腎上腺與腎上極脂肪間分離(圖2)，如完整暴露出腫瘤組織，可直接切除腫瘤，良性腎上腺瘤可保留剩余腎上腺組織，避免分離中央靜脈。如需分離中央靜脈則可沿腎上腺的腎臟面繼續游離。其優點在于減少操作步驟，節省手術時間，進一步減少創面，尤其肥胖患者，術后康復快。但對術者的解剖知識及操作熟練度要求較高，術中應正確判斷腹膜返折，避免造成腹膜破裂，影響操作；術者需對左右側腎上腺中央靜脈的解剖位置了如指掌。

1.3 觀察指標 手術相關指標包括:手術時間、術中出血量、術中血壓變化；恢復情況包括:引流管拔除時間、術后住院時間等。

2 結 果

30例后腹腔鏡改良術式均獲成功，手術時間30～70 min，平均(40.5±18.25) min；術中失血10～30 ml，平均(15.6±6.6) ml；術后引流管留置1～2 d，平均(1.9±0.2) d，平均住院(4.7±0.6) d；兩組相比，上述指標差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

傳統術式的優點是可指導我們正確地找到腎上腺組織，準確地辨認腎上腺周圍的解剖結構，順利完成腎上腺腫瘤的切除[6]。其出現奠定了腎上腺腫瘤治療的金標準[7-8]，為腹腔鏡治療腎上腺腫瘤提供了堅實的理論基礎。此前，后腹腔鏡腎上腺切除術初期往往無法準確找到腎上腺組織，甚至誤傷血管，造成后腹腔視野模糊而不得不中轉開放手術[7-8]。有了理論基礎，學者們逐漸完成各種后腹腔鏡下腎上腺腫瘤的切除，但隨著操作熟練程度的增加及對后腹腔解剖的了解，術者已不再滿足于僅僅順利地完成腎上腺腫瘤的切除。如何快速準確地找到腎上腺組織并盡量減少手術創面，縮短手術時間，完整切除腎上腺腫瘤，成為術者追求的目標[7-8]。根據多年經驗及操作技術的不斷進步，筆者對傳統解剖性后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術進一步改良，減少手術步驟，經腎上腺腹側間隙切除腎上腺腫瘤，不游離腎臟，做到“切腎上腺不見腎”，具有安全、出血少、并發癥少、手術時間短、患者康復快等優點。

建立后腹腔時，盡量充分分離腹膜與腹膜后脂肪組織，這樣可獲得更理想的腹膜后空間，更容易辨認腹膜返折，以便找到切開后腹膜的正確位置。分離腎臟內上方腎周脂肪與腎前筋膜之間的腹側間隙時，必須保證腹膜完整，如出現腹膜破裂，CO2會進入腹腔，造成腹側空間減小，操作困難。如術中腹膜不慎被切穿，可適當降低壓力，左手用分離鉗夾住破損處提起，右手用鈦夾或Hem-o-lok夾閉破損，必要時于腹腔側穿刺5 mm Trocar，以降低腹腔內氣壓，重新獲得腹膜后空間。

圖1 完全游離腎上腺前壁 圖2 游離腎上腺后壁

組別手術時間(min)失血量(ml)血壓(mmHg)引流管留置時間(d)住院時間(d)改良組40.5±18.2515.6±6.6138.5±35.21.9±0.24.7±0.6傳統組80.6±25.430.7±15.4139.4±26.64.8±0.56.4±0.4t值7.8546.3251.3562.6542.897P值0.02500.03410.2600.01360.0276

手術的關鍵是快速尋找腎上腺腫瘤，操作空間局限于腎前筋膜與腎周脂肪之間的間隙，發現腎上腺邊緣后便可在腎上腺與腎上極脂肪之間分離，將腎上腺的背側面與腎上極脂肪分開，注意這里指的是腎上腺與腎上極脂肪分離，而不是傳統地將腎上極脂肪與腎上極分離。靠腹膜將腎上腺腹側牽拉提起，更容易暴露腎上腺的腎臟側面，從而便于分離中央靜脈。傳統解剖性術式需沿腎上腺的三個相對無血管區分離，一般可順利找到腫瘤，體形較瘦的患者，操作難度不大。而體形較胖、皮質醇增多癥的患者后腹膜脂肪較多，如解剖性分離出三個層面往往創面較大，滲血較多。采取改良術式后，術中滲血較前有明顯減少。尋找中央靜脈：左側腎上腺中央靜脈在后腹腔鏡下的解剖多位于腎上腺的內下方近尾部，向腎門方向匯入腎靜脈；右側腎上腺中央靜脈回流至下腔靜脈，血管較短，解剖上位于腎上腺的外上方邊緣處，此區域往往能看到下腔靜脈的輪廓，即使不將下腔靜脈分離出來也應意識到下腔靜脈的存在，避免損傷下腔靜脈[9-10]。改良的后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術是在我們熟悉了后腹腔鏡下腎上腺周圍的解剖結構后[11]，對傳統解剖術式的升華，提高了效率，縮短了手術時間及住院時間。

改良后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術對于多數腎上腺腺瘤(直徑1～3 cm)均能取得理想效果，甚至直徑2 cm以下的皮質腺瘤可保留正常的腎上腺組織。直徑較大的腎上腺腫瘤，可先分離出中央靜脈，將中央靜脈結扎后再分離腎上腺周圍組織[12-13]，可盡量減少術中滲血。遇復雜的嗜鉻細胞瘤，如分離困難，手術難度大，改良術式難以完成時可根據實際情況采取傳統術式，甚至開放手術[14]。

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