常規腹腔鏡與3D腹腔鏡在腎癌切除術中的臨床應用比較*

張 寒，魏澎濤，呂文偉，孫建濤

(洛陽市中心醫院，河南 洛陽，471000)

隨著人們健康意識的提高及影像學技術的發展進步，腎癌尤其直徑4 cm以內的腫瘤檢出率顯著提高；面對這一形勢，外科術式亦逐漸由腎臟根治切除向部分切除轉變[1]。同時腹腔鏡技術成熟、術者操作熟練度提高，使得腹腔鏡腎部分切除替代開放手術成為早期局限性腎癌臨床治療的首選方案，在最大限度保留腎臟功能、降低術后并發癥發生方面令人滿意[2-3]。近年，3D腹腔鏡技術逐漸得到應用，但較常規腹腔鏡技術能否在療效、安全性方面取得優勢仍無明確定論[4]。本文選擇2015年3月至2017年3月收治的100例保留腎單位腎癌切除術的患者作為研究對象，分別采用常規腹腔鏡與3D腹腔鏡手術治療，以探討兩種腹腔鏡手術方案對行保留腎單位腎癌切除術相關臨床指標、炎性應激反應及術后并發癥的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月至2017年3月我院收治的行保留腎單位腎癌切除術的100例患者，以隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組50例。納入標準：(1)經手術病理活檢確診腎癌；(2)18～75歲；(3)單發病灶；(4)手術切緣冰凍病理活檢確認陰性；(5)方案經醫院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)有腹腔手術史；(2)淋巴結轉移；(3)侵犯腎上腺；(4)合并下腔靜脈癌栓；(5)合并其他系統惡性腫瘤；(6)重要臟器功能障礙；(7)血液系統疾病；(8)臨床資料不全。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)；見表1。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)位置(n)左側右側腫瘤直徑(cm)對照組50272354.14±9.7229.54±2.7731193.12±0.82觀察組50252554.67±9.8029.39±2.7328222.99±0.78χ2/t值1.270.780.931.100.83P值0.690.910.840.760.87

1.2 手術方法 采用全身靜脈復合麻醉，患者取健側臥位，腰部墊高。腋后線肋緣下做長2 cm切口，鈍性分離至腹膜后，置入氣囊擴張器，注入500 ml氣體，建立腹膜后操作區，分別于腋前線肋緣下、髂棘上穿刺12 mm、10 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在15 mmHg。腹腔鏡直視下完成腹膜外脂肪鈍性分離及清除，腰肌前方與腰肌平行位置縱切腎周筋膜并達腰肌前間隙。在分離腎上極、上段輸尿管的基礎上，有效暴露腫物，觀察周圍粘連及毗鄰情況后，繼續游離出腎背側及腹側，顯露腎蒂血管及腎動脈，暫時阻斷腎動脈并記時。用彎剪剝除腫瘤組織及外圍約0.5 cm正常腎臟組織，縫合腎臟切口并在縫線兩端夾閉固定，松開腎動脈，確定創面無活動性出血后完成手術。對照組采用高清2D腹腔鏡系統；觀察組采用高清光學雙通道3D腹腔鏡系統。

1.3 觀察指標 (1)記錄手術時間、術中熱缺血時間、術中出血量、術后胃腸蠕動恢復時間、術后拔除引流管時間及住院時間，計算平均值；(2)炎性應激指標包括促腎上腺皮質激素、皮質醇及β-內啡肽，檢測儀器采用全自動生化分析儀，觀察時間點為術前與術后第1天；(3)記錄術后短暫血肌酐升高與發熱例數，計算百分比。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析；其中計量資料采用t檢驗，以(均數±標準差)表示；計數資料采用χ2檢驗，以百分比(%)表示；檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

觀察組手術時間、術中熱缺血時間及術中出血量均顯著優于對照組(P<0.05)；兩組患者術后胃腸蠕動恢復時間、術后拔除引流管時間及住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2；觀察組術后炎性應激指標水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。觀察組術后發生短暫血肌酐升高1例(2%)，對照組發熱2例(4%)，兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

組別例數(n)手術時間(min)術中熱缺血時間(min)術中出血量(ml)術后胃腸蠕動恢復時間(d)術后拔除引流管時間(d)住院時間(d)對照組50115.72±19.4824.64±5.31192.45±23.602.57±0.763.65±0.786.98±0.85觀察組5084.14±11.0616.96±3.03177.36±20.572.42±0.733.57±0.716.34±0.80t值3.913.752.821.290.830.96P值0.000.000.000.670.880.82

組別促腎上腺皮質激素術前術后第1天皮質醇術前術后第1天β-內啡肽術前術后第1天對照組15.27±2.9460.92±9.47*10.95±3.7825.71±7.45*140.24±27.39182.93±36.35*觀察組15.12±2.8943.05±7.16*11.03±3.8318.69±5.62*138.78±27.01159.46±30.23*t值0.773.780.614.240.703.59P值0.840.000.990.000.900.00

*P<0.05 vs.術前

3 討 論

保留腎單位腎癌切除術是早期局限性腎癌臨床治療的首選方案之一[5]；早在20世紀90年代初期即已完成全球第一例腹腔鏡保留腎單位手術，隨著腎臟低溫保護、腎實質止血及腎臟縫合技術的不斷發展，保留腎單位手術在臨床取得普及應用[6]。大量臨床報道顯示[7-8]，T1期腎癌患者行保留腎單位腎癌切除術后，隨訪無進展生存率與根治性腎切除術接近，但能更有效地保護腎臟功能，降低手術并發癥發生率與遠期心血管意外的發生風險，從而提高總體生存質量。研究證實[9]，早期腎癌行保留腎單位切除術能否有效保留腎臟功能與術中熱缺血時間關系密切；以往臨床研究認為，術中腎臟熱缺血時間應<30 min，如時間過長可對腎臟功能造成不可逆的損傷；但最新研究顯示腎臟熱缺血時間應進一步縮短，以20 min內最佳，這對術者的操作水平提出更大挑戰[10]。國外有關腎小動脈阻斷手術報道提示，術中需充分暴露腎臟血管，操作難度進一步提高[11]。

3D腹腔鏡是新型微創腔鏡技術，首先被應用于膽囊切除術，但早期存在頭套式顯示成像效果差，不利于術中操作等問題；隨著手術器械的不斷改進與發展，3D腹腔鏡技術已實現立體視野成像，可更有效地觀察組織、器官結構，空間定位更準確，有助于對血管、神經進行精細分離。

國外學者報道，3D腹腔鏡手術用于保留腎單位手術可有效減少手術時間，避免術中誤操作的發生；而本研究中，觀察組手術時間、術中熱缺血時間及術中出血量均顯著優于對照組(P<0.05)；同時觀察組術后炎性應激指標水平均顯著低于對照組(P<0.05)，與以往報道基本一致[12]。操作經驗相對缺乏的臨床醫師更容易掌握3D腹腔鏡技術，術者操作過程中可看到清晰、逼真的三維立體圖像，能更快速完成操作。保留腎單位手術需明確分離腎臟各層面及血管，同時在有效控制熱缺血時間的條件下切除腫瘤組織；而常規腹腔鏡所形成的2D圖像術者需具備豐富的空間想象力、熟練的腹腔鏡操作經驗，且術后更易出現醫源性損傷，增加了圍手術期并發癥發生風險[13]。而3D腹腔鏡下可更清晰地觀察血管、周圍組織，還有助于準確判斷微小血管的位置與走行，降低了術中誤傷的發生率；而即使發生出血，在清晰視野中亦可提高止血準確度與止血速率[14]。而兩組患者術后胃腸蠕動恢復時間、術后拔除引流管時間及住院時間差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后并發癥發生率差異亦無統計學意義(P>0.05)。筆者認為這可能與2D、3D腹腔鏡手術均具有良好的微創效應，3D腹腔鏡盡管可在一定程度上減少醫源性創傷，但在小樣本下并未達到統計學差異，因此有待更大規模的臨床研究證實。

保留腎單位腎腫瘤切除術的關鍵技術之一是腎血管的控制；本研究中使用腹腔鏡無損傷腸鉗鉗夾腎蒂控制血管，其弧形與腎內側相符，不容易損傷腎蒂，同時有助于腎臟固定，并可根據手術需要隨時靈活開放或關閉血管，使腎臟得到有效保護；因術中整束控制腎蒂，因此手術時需充分暴露腎蒂，但無需完全分離腎動靜脈；本研究中1例患者曾行體外沖擊波碎石術，腎臟粘連明顯，分離困難，腎蒂暴露不充分，鉗夾腎蒂后未夾住腎動脈，導致切除腫瘤時出血較多，撤除腎蒂鉗后出血減少，但手術創面不清晰導致手術困難；因此術中我們先分離暴露腎蒂、安置好腎蒂鉗后在隨時控制出血的情況下再分離腎臟、腫瘤，進而安全切除腫瘤并清理血腫。本研究中進行銳性切除，手術切面干凈，更容易判斷手術切除范圍，5 min內即可完成腫瘤切除，增加了創面處理時間，減少了腎臟熱缺血時間，繼而降低了對腎功能的損壞。

綜上所述，3D腹腔鏡用于保留腎單位腎癌切除術可有效縮短手術時間，減少術中醫源性創傷，降低炎性應激反應水平，安全性值得認可，價值優于常規腹腔鏡手術。但鑒于納入樣本量不足、隨訪時間短及單一中心等因素制約，結論仍待更大規模隨機對照研究證實。

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