倒刺縫合線聯合“2+1”縫合技術在腹腔鏡腎部分切除術中的應用體會1

曲發軍，張向民，葉劍青，干思舜，儲傳敏，王 磊，田毅君，楊 煒，黃 海，崔心剛

(第二軍醫大學第三附屬醫院，上海，200438)

隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的普及應用，腹腔鏡下腎部分切除術越來越受到泌尿外科醫師的重視[1]。其最大優勢在于對患者腎功能的保護，尤其孤立腎、多發腎腫瘤或腎功能不全的患者，“保腎手術”的意義顯得尤為重要[2]。為保留患腎腎單位及術后腎功能的恢復，目前有多種方法，但術中最關鍵的措施是盡量縮短熱缺血時間[3-4]。此外，其嚴重并發癥之一為術中、術后創面出血[5]，因此術中必須保證嚴密的縫合止血效果，減少圍手術期出血[6]。本研究中，我們在腹腔鏡腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)中應用倒刺縫合線聯合“2+1”縫合技術，盡可能地縮短了腎臟熱缺血時間，并保證了縫合止血的效果。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年10月至2017年10月共收治86例局限性腎腫瘤患者，其中男38例，女48例，平均(55.1±11.2)歲。左側40例，右側44歲，雙側2例。腫瘤最大徑(3.8±1.2) cm，R.E.N.A.L評分平均(7.5±1.1)分，其中靠近腎門部位腫瘤4例。術前患者均無腫瘤相關癥狀，為體檢或其他疾病行B超或CT檢查時發現。術前均行腎臟增強CT檢查，排除腎靜脈或下腔靜脈癌栓及遠處轉移。術前行腎動脈CTA明確腎動脈變異及分支情況，行腎臟腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)檢查評估腎功能。

1.2 手術方法 全身麻醉后，留置導尿管。患者取健側臥位，調整手術床，使患者處于頭低足低折刀位，腰部墊高。健側下肢呈屈曲位，患側下肢伸直，雙腿間墊厚墊或棉被，使之保持無張力狀態。根據腫瘤偏向腎臟背側或腹側決定相應入路，其中66例經腹膜后入路，20例經腹腔入路。

1.2.1 經腹膜后入路 于腋后線12肋下做縱向2 cm切口，切開皮膚、皮下組織，置入血管鉗，自切口垂直戳入，至穿透腰背筋膜，可明顯感覺到突破感，鈍性分離肌肉、腰背筋膜。伸入食指，將腹膜推向腹側，將腹膜外脂肪推向內側。置入氣囊擴張器，充入800～1 000 ml氣體，維持2 min后退出，擴張腹膜后間隙。分別于腋前線肋弓下及腋中線髂嵴上2 cm處做小切口，腋前線切口穿刺5 mm Trocar(左側)或12 mm Trocar(右側)，腋后線切口穿刺10 mm Trocar，縫合切口防止漏氣。充入CO2氣體建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg。清除腹膜外脂肪，打開側錐筋膜，沿腎臟背側分離出腎動脈備用。

1.2.2 經腹腔入路 于腹直肌外側緣臍上3 cm處做小切口，切開皮膚、皮下組織，置入氣腹穿刺針，突破腹直肌前鞘、后鞘及腹膜時可感受到明顯的突破感。連接氣腹機，充入CO2氣體建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg，直至腹部隆起、腹腔內壓力穩定且無明顯進氣時停止充氣。穿刺12 mm Trocar，置入腹腔鏡。分別于鎖骨中線肋緣下2 cm、髂前上棘內上方3 cm處做切口，腹腔鏡直視下穿刺12 mm Trocar。打開結腸旁溝處側腹膜，使腸管下移。沿腎蒂方向游離，找到腎靜脈，于腎靜脈深面分離顯露腎動脈，用血管吊帶環繞備用。

1.2.3 切除腎腫瘤 術前仔細閱讀CT片，充分了解腎腫瘤位置、大小及生長走行方向，根據腫瘤位置，充分游離腫瘤周邊區域，完全顯露腎腫瘤。阻斷腎動脈并計時。用剪刀銳性分離，輔以鈍性推剝，以幫助尋找腫瘤邊界。出血較多時，用吸引器邊吸邊切，直至完全且完整切除腫瘤。觀察腎臟創面，用單極或雙極電凝止血。

1.2.4 倒刺線聯合“2+1”縫合技術 用V-Loc 3-0可吸收倒刺縫線或Quill 0號可吸收倒刺縫線連續縫合腎臟內層髓質創面，重點是縫合血管斷端及腎盂破口(圖1)。縫合過程中可適當提拉，注意力度適當且均勻用力。用V-Loc 2-0可吸收倒刺縫線或Quill 1號可吸收倒刺縫線連續縫合腎臟外層皮質創面(先自上而下)，在第一針與最后一針的位置用Hem-o-lok結扎夾輔以固定(圖2)。然后開放腎臟血流，恢復腎臟供血。用V-Loc 2-0可吸收倒刺縫線或Quill 1號可吸收倒刺縫線連續縫合腎臟皮質創面進行加固縫合(后自下而上)(圖3)。置入標本袋，沖洗手術區域。放置引流管，取出標本并縫合切口。

圖1 創面內層縫合 圖2 創面外層縫合(開放血流前) 圖3 創面外層縫合(開放血流后)

2 結 果

患者均順利完成腹腔鏡手術，無一例中轉開放手術。手術時間平均(104.5±21.4) min，熱缺血時間平均(18.1±4.2) min，術中平均出血量(38.5±6.8) ml，術后引流管平均留置(5.5±0.5) d，術后平均住院(4.5±0.5) d。術后囑患者絕對臥床48 h，2個月內禁止劇烈活動。術后均未發生出血等并發癥。術后隨訪患腎GFR，2例合并腎動脈硬化疾病患者腎臟發生部分萎縮，表現為GFR較術前明顯下降，考慮存在腎動脈硬化，血管彈性差，術后發生患腎血流灌注不足所致；余者術后患腎GFR下降幅度不明顯，提示患腎功能恢復良好。術后病理結果示：透明細胞癌68例，嫌色細胞癌8例，嗜酸性細胞瘤5例，血管平滑肌脂肪瘤5例。

3 討 論

隨著B超檢查的廣泛普及、人們體檢意識的提高，早期腎腫瘤的檢出率逐年升高。同時隨著人口老齡化及現代人高血壓、高血糖、高血脂等疾病的增加，慢性疾病對腎功能的損害也在同時增加。因此，對于早期腎腫瘤而言，保腎手術日益受到重視。較傳統開放腎部分切除術相比，LPN具有創傷小、術后疼痛輕、康復快的優勢，越來越受到重視。研究發現[7]，LPN與開放手術相似，可取得良好的切除效果及功能效果。LPN有經腹腔入路與經腹膜后入路兩種。Winfield等于1993完成了第一例經腹腔LPN[8]，Gill等于1994年完成了第一例經腹膜后LPN[9]。經腹腔途徑具有操作空間大等優點，適合大多數腎腫瘤，但有干擾內臟、易損傷腸管等缺點；經腹膜后途徑空間相對獨立，對腹腔干擾小，暴露腎蒂血管相對容易，但存在操作空間小、術中遇出血后不易控制等缺點[10]。總體而言，兩者各有優缺點，在選擇入路方面，一方面應根據腫瘤位置、形態，另一方面根據術者個人習慣而定，一般對于上尿路疾病，大多數泌尿外科醫師更青睞經腹膜后入路。

LPN術中有三方面最為重要，即腫瘤切除的完整性、縫合止血的確切性及術后腎功能恢復的良好性。通常情況下，LPN術中因需要阻斷腎動脈，恢復血流后會發生熱缺血再灌注損傷，因此影響術后腎功能恢復的關鍵在于熱缺血再灌注損傷。在減輕缺血再灌注損傷方面，文獻報道了很多方法，如置入冰屑、缺血預處理技術、無阻斷技術、超選擇性分支阻斷技術等[3-4,11-12]，但縮短時間仍是保證術后腎功能恢復最為有效的辦法。創面縫合的速度與熱缺血時間相輔相成，只有加快了縫合速度，才能盡可能縮短腎臟的熱缺血時間。在縫合方面，使用傳統縫線需要打結，且縫合時需使用結扎夾等輔以固定，無疑增加了手術時間；另一方面，因為線結松脫或結扎夾脫落，術后發生再出血的可能性較高，術后需要DSA栓塞甚至二次手術，無疑增加了患者的痛苦及經濟負擔。因此，術中我們采用新型倒刺縫線聯合“2+1”縫合技術進行縫合止血操作，在保證縫合確切的基礎上，較大程度的縮短了熱缺血時間。新型的倒刺線自身攜帶反向倒刺，手術時無需打結，依靠縫線自身攜帶的倒刺可起到錨定腎實質與腎包膜的作用[13]。但在使用時需注意提拉縫線不要用力過大，應均勻牽拉，防止縫線切割腎實質[14]。對于較小的腎臟腫瘤，其腎臟創面較小、張力不大，一般情況下可采用全層縫合的方式關閉創面，通常也可達到良好的手術效果。但對于較大的腎臟創面，全層縫合的張力往往過大，因此直徑超過3 cm的腎腫瘤行LPN時，我們常規采用“2+1”縫合法[15]，即先縫合髓質創面及第一次縫合皮質創面，然后開放腎臟血流，再進行第二次加固縫合皮質創面。預先縫合內層髓質創面的好處有兩點：一是可保證腎盂及血管破口的關閉，二是可減輕腎臟創面的外層張力，減少了縫合外層時發生縫線切割腎實質的可能性。縫合外層腎皮質創面時，這樣做的好處是在保證初步縫合有效的基礎上，早期開放腎臟血流，縮短了熱缺血時間；第二次的加固縫合又保證了最終縫合的確切性，最大程度上避免了術后發生出血的可能性。開放腎血流后的二次縫合目的是為加固創面，但需要強調的是，腎臟血流開放后，腎臟會充血膨脹，此時進行第二次加固縫合時需注意收線的力度不能過大，否則會導致腎包膜撕裂，甚至腎實質切割損傷與出血。縫合腎臟內層髓質創面時，我們習慣采用V-Loc的2-0倒刺線，因為這種縫線尾端帶有自身鎖扣，可起到第一針固定的作用。當然創面較大時，Quill的雙針倒刺縫線也是很好的選擇。縫合外層皮質創面時，我們更習慣于采用Quill的1號倒刺縫線，通常是從無倒刺的部位剪斷，線尾打結，再用結扎夾于線結前端固定，縫合結束時同樣用結扎夾輔以固定。這樣做的優點是在倒刺錨定的基礎上，又充分利用了縫線本身的縫合張力，起到雙保險的作用。

綜上所述，我們采用倒刺縫線聯合“2+1”縫合技術較好地完成了LPN術中的縫合操作，既保證了縫合效果的確切性，減少術中、術后發生創面出血的可能性；又縮短了腎臟熱缺血時間，利于術后患腎功能的恢復，體現了LPN的優越性，值得在臨床工作中推廣與應用。

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