腹腔鏡膽囊切除術后患者生活質量的研究*

豆松萌，趙森峰，劉 博

(中國人民解放軍總醫院，北京，100853)

Mark等報道美國每年平均有超過120萬人行膽囊切除術，隨著20世紀90年代腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的出現，LC以損傷小、出血少、術后疼痛輕及康復快等特點已成為治愈膽囊良性疾病的金標準，占膽囊切除術的92%[1-2]。隨著技術的進步，其適應證也越來越廣泛。膽囊切除術可成功緩解90%以上患者的術前癥狀，但有研究表明[3-4]，膽囊切除術后綜合征的發生率高達40%，并且癥狀出現時間為術后2 d～25年，影響了患者的術后生活質量。目前國內鮮有報道LC術后患者的生活質量，且缺乏術后半年以上生活質量的資料。本文旨在對解放軍總醫院膽囊一日病區接受LC的患者進行隨訪，回顧性研究LC術后不同時間段患者的生活質量，分析術后6個月～1年、1～5年及5年以上患者生活質量間有無差異，以及影響患者術后生活質量的危險因素，另增設LC術后是否新發消化性潰瘍、膽汁反流性胃炎及結腸癌的調查選項，從而探討LC是否增加這三類疾病的發病率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧研究2009年11月至2016年8月在解放軍總醫院肝膽外科膽囊一日病區行LC的患者，共5 529例。排除標準：中轉開腹；年齡≥65歲；有腹部手術史；可疑膽總管結石；術后病理提示膽囊癌。按手術日期將患者分為術后6個月～1年、1～5年及5年以上3組，并在每組中隨機選取300例患者作為隨訪對象，記錄一般資料。

1.2 方法 應用消化系統疾病生活質量量表(gastrointestinal quality of life index，GIQLI)及三個自設問卷選項(術后是否新發消化性潰瘍；是否新發膽汁反流性胃炎；是否新發結直腸癌)對選取患者進行電話隨訪。GIQLI量表最初由Eypasch等提出，是評價一般健康狀態、消化道癥狀的方法，它包含四個維度：自覺癥狀(19個條目)；生理功能狀態(7個條目)；社會活動狀態(5個條目)及心理狀態(5個條目)，共36個條目，每個條目下有5個選項，0～4分，共記144分，得分越高生活質量越好。其敏感度為0.92，可信度>0.90，正常人群GIQLI評分為121.5～127.5分[5-8]。由同一人員收集資料，并進行評分，資料收集及錄入完畢后進行可靠性抽查，隨訪截至2017年9月。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21統計軟件包處理與分析；正態分布的計量資料以均數±標準差描述，非正態分布的計量資料以中位數(第50百分位數)描述，多樣本間同一指標比較采用方差分析；計數資料以率描述；多個構成比的比較采用χ2檢驗；一個水平結果變量與其影響因素間關系的多變量分析采用多重線性回歸分析；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 共計獲得846份隨訪結果，失訪率6%，其中術后6個月～1年組回訪293例，失訪7例；術后1～5年組回訪281例，失訪19例；術后5年以上組回訪272例，失訪28例。中位隨訪時間39個月。患者病因：膽囊結石714例，膽囊息肉87例，膽囊結石合并息肉14例，膽囊腺肌癥11例，膽囊腺瘤10例，膽囊炎10例。3組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 生活質量 3組患者在生理功能狀態、社會活動狀態及心理狀態方面差異無統計學意義(P>0.05)，而在自覺癥狀及GIQLI總分方面差異有統計學意義(P<0.05)，應用SNK法進行兩兩比較，術后6個月～1年組與術后1～5年組差異有統計學意義(P<0.05)，術后6個月～1年組與術后5年以上組差異有統計學意義(P<0.05)，而術后1～5年組與術后5年以上組差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 影響術后生活質量的危險因素 將三組患者的年齡、性別及BMI引入GIQLI自覺癥狀評分的多重線性回歸分析，性別經變量篩選后結果差異有統計學意義(P<0.05)，女性為影響患者術后生活質量的危險因素，而年齡、BMI不影響患者術后生活質量，見表3。

2.4 自設問卷結果 隨訪的846例術后患者中，術后新發消化性潰瘍29例，發病率3.4%；術后新發膽汁反流性胃炎37例，發病率4.4%；截至目前未出現結直腸癌的患者。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)術后6個月～1年組29311318046.7±10.124.7±3.7術后1～5年組28110717447.2±12.224.4±3.6術后5年以上組27210416847.6±9.5 24.9±3.5χ2/F值0.4770.5051.352P值0.7870.6030.259

組別自覺癥狀生理功能狀態社會活動狀態心理狀態總分術后6個月～1年組62.5±10.3*20.8±4.916.3±3.415.9±3.6114.4±18.2*術后1～5年組65.3±9.5#20.5±4.516.2±3.516.1±3.4118.1±17.5#術后5年以上組65.8±9.7#20.7±4.815.7±4.116.0±3.8118.2±17.9#F值9.3400.2972.1320.2214.216P值<0.0010.7440.1190.8020.015

注：應用SNK法進行兩兩比較，*，#表明兩對比組P<0.05

表3 GIQLI自覺癥狀評分的多重線性回歸分析

回歸系數標準誤95%WaldLowerUppert值P值常數64.71.7361.368.137.3980.000性別-1.810.84-3.46-0.162.1540.027

注：自變量為GIQLI自覺癥狀評分，因變量為年齡、性別及BMI

3 討 論

本研究中，三組患者GIQLI評分均低于正常人群，表明LC確實對患者的術后生活質量產生一定影響[9]。對3組患者GIQLI評分進行分析，術后5年以上、術后1～5年患者的生活質量優于術后6個月～1年的患者，其差異來源于自覺癥狀評分，術后1～5年、5年以上患者自覺癥狀評分高于術后6個月～1年患者。在自覺癥狀這一維度中，術后腹瀉是最常見癥狀，術后6個月～1年的患者兩周內腹瀉發生率為53.3%，而5年以上的患者為38.6%，腹瀉多發生于就餐后，且隨訪過程中發現部分患者腹瀉程度有好轉趨勢。Yueh等認為，LC術后腹瀉的發生是多因素的，可能與患者膽囊功能缺失、膽汁酸吸收障礙等因素相關，并證實LC術后腹瀉發生率隨著恢復時間而逐漸降低，與本研究結果相似[10-13]。

西方人群中10%～15%的成年人會形成膽囊結石，每年有1%～4%的患者會產生臨床癥狀，女性已被證實為膽囊結石發病的危險因素[14-15]。本研究中，女性患者522例，是男性患者的1.6倍，在自覺癥狀評分的回歸分析中，女性亦為影響患者術后生活質量的危險因素，而年齡、BMI與患者術后生活質量不相關。隨訪中我們發現女性患者術后腹痛與腹瀉較男性患者多，部分患者腹痛與腹瀉相關連，表現為腹瀉后腹痛緩解。研究表明，女性患者更容易出現術后腹痛，腹痛多位于右上腹，年齡的增長與術后生活質量負相關，但并不顯著[9,16]。考慮胃腸道功能隨老齡化而減退，老年患者并未納入本研究，未找到年齡與患者術后生活質量相關的證據。

2013年我國15歲以上居民消化性潰瘍的患病率為2.3‰[17]，而本研究中術后新發消化性潰瘍的比率為3.4%，LC增加了消化性潰瘍的患病率(P<0.05)。Tsai等[18]對5 209例膽囊切除術患者進行術后5年的隨訪，674例(12.94%)術后患有消化性潰瘍，并證實膽囊切除術是消化性潰瘍的危險因素。研究表明[19-20]，LC會增加膽汁反流性胃炎的發生率(8.2%)，與本研究結果相似。本研究隨訪中未發現術后新發結直腸癌的患者，未找到LC與結直腸癌相關的證據。

本研究為回顧性研究，缺乏患者術前生活質量的數據，無法準確評估LC對患者在某些項目上的影響，如腹瀉程度的變化。胃鏡檢查并不是LC術后復查的常規項目，因此可能會降低術后新發消化性潰瘍及膽汁反流性胃炎的陽性率。本研究最長隨訪時間低于8年，術后新發結直腸癌的隨訪結果有一定局限性。

自1987年由法國醫生Mouret完成世界上首例LC以來，LC得到了迅猛發展[21]。LC是有效的外科手術，能解除膽囊良性疾病帶來的臨床癥狀。然而部分患者會出現膽囊切除術后綜合征，影響了患者的術后生活質量，因此應嚴格把握LC的手術適應證，告知患者胃腸道癥狀術后可能持續存在，甚至新發，并會增加消化性潰瘍及膽汁反流性胃炎的發病率。

[1] Jones MW,Deppen JG.Gallbladder,Cholecystectomy,Open[DB/OL].[2017-10-09].https://www-ncbi-nlm-nih-gov.er.lib.ncku.edu.Tw/boOks/N BK448176/

[2] Soper NJ,Barteau JA,Clayman RV,et al.Comparison of early postoperative results for laparoscopic versus standard open cholecystectomy[J].Surg Gynecol Obstet,1992,174(2):114-118.

[3] Jaunoo SS,Mohandas S,Almond LM.Postcholecystectomy syndrome(PCS)[J].Int J Surg,2010,8(1):15-17.

[4] Zhou PH,Liu FL,Yao LQ,et al.Endoscopic diagnosis and treatment of post-cholecystectomy syndrome[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2003,2(1):117-120.

[5] 劉洋,于牧川,劉博,等.日間手術不影響腹腔鏡膽囊切除術患者的生活質量:中國經驗[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(8):567-572.

[6] Lien HH,Huang CC,Wang PC,et al.Validation assessment of the Chinese (Taiwan) version of the Gastrointestinal Quality of Life Index for patients with symptomatic gallstone disease[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007,17(4):429-434.

[7] Lien HH,Huang CC,Wang PC,et al.Changes in quality-of-life following laparoscopic cholecystectomy in adult patients with cholelithiasis[J].J Gastrointest Surg,2010,14(1):126-130.

[8] Eypasch E,Williams JI,Wood-Dauphinee S,et al.Gastrointestinal Quality of Life Index：development，validation and application of a new instrument[J].Br J Surg,1995,82(2):216-222.

[9] Wanjura V,Sandblom G.How Do Quality-of-Life and Gastrointestinal Symptoms Differ Between Post-cholecystectomy Patients and the Background Population?[J].World J Surg,2016,40(1):81-88.

[10] Yueh TP,Chen FY,Lin TE,et al.Diarrhea after laparoscopic cholecystectomy：associated factors and predictors [J].Asian J Surg,2014,37(4):171-177.

[11] Fromm H,Tunuguntla AK,Malavolti M,et al.Absence of significant role of bile acids in diarrhea of a heterogeneous group of postcholecystectomy patients[J].Dig Dis Sci,1987,32(1):33-44.

[12] Sciarretta G,Furno A,Mazzoni M,et al.Post-cholecystectomy diarrhea：evidence of bile acid malabsorption assessed by SeHCAT test[J].Am J Gastroenterol,1992,87(12):1852-1854.

[13] Ford GA,Preece JD,Davies IH,et al.Use of the SeHCAT test in the investigation of diarrhoea[J].Postgrad Med J,1992,68(798):272-276.

[14] Halldestam I,Enell EL,Kullman E,et al.Development of symptoms and complications in individuals with asymptomatic gallstones[J].Br J Surg,2004，91(6):734-738.

[15] Sanders G,Kingsnorth AN.Gallstones[J].BMJ,2007,335(7614):295-299.

[16] Wanjura V,Lundstr?m P,Osterberg J,et al.Gastrointestinal quality-of-life after cholecystectomy：indication predicts gastrointestinal symptoms and abdominal pain[J].World J Surg,2014,38(12):3075-3081.

[17] 國家衛生計生委統計信息中心.第五次國家衛生服務調查分析報告[R].北京:國家衛生計生委統計信息中心,2015.

[18] Tsai MC,Huang CC,Kao LT,et al.Increased Risk of Peptic Ulcers Following a Cholecystectomy for Gallstones[J].Sci Rep,2016,6:30702.

[19] Atak I,Ozdil K,Yücel M,et al.The effect of laparoscopic cholecystectomy on the development of alkaline reflux gastritis and intestinal metaplasia[J].Hepatogastroenterology,2012,59(113):59-61.

[20] Chen H,Li X,Ge Z,et al.Rabeprazole combined with hydrotalcite is effective for patients with bile reflux gastritis after cholecystectomy[J].Can J Gastroenterol,2010,24(3):197-201.

[21] Litynski GS.Kurt Semm and the fight against skepticism：endoscopic hemostasis，laparoscopic appendectomy，and Semm's impact on the "laparoscopic revolution"[J].JSLS,1998,2(3):309-313.