髕骨不穩的診斷及治療現狀＊

侯俊鵬，張旭輝

髕骨不穩是一個廣義的術語，用來描述多種因素導致髕股關節綜合征后繼發髕骨軌跡不良的癥狀［1］，常由于先天性、繼發性甚至外傷性因素導致髕骨半脫位、脫位或向內、向外傾斜［2］；在膝關節屈伸活動時髕骨偏離正常活動軌跡，膝關節周圍疼痛，最終導致膝關節活動功能障礙［3］。Armin 等［4］通過調查指出：近年來因髕骨不穩定就醫的患者數量有所增加。患者早期癥狀較輕，臨床表現缺乏特征性，且由于膝關節周圍解剖組織復雜，尤其平衡髕股關節及髕骨活動協調性的肌肉、韌帶及軟組織繁多，具體病因不能及時明確，不易與其他膝關節疾病鑒別，從而導致延誤治療。髕骨活動長時間失衡，將引起膝關節軟骨退行性變、滑膜組織明顯增生、關節內游離體等。由此可見，早期及時診斷并給予針對性治療對緩解癥狀、延長關節使用壽命，提高患者生活品質有關鍵作用。筆者翻閱大量相關文獻，對髕骨不穩目前的診斷及治療現狀做一綜述。

1 發病機制

髕骨活動軌跡的穩定依賴于正常的髕骨和股骨滑車解剖關系、膝關節Q角、靜態性穩定結構、動態性穩定結構這幾方面的共同協調［5］。比如髕股關節對合不良導致髕骨運動軌跡稍向外傾斜，股四頭肌力量欠缺使伸膝關節動力失衡，股外側肌動力改變占優勢時髕骨外移，髕股關節外側側向壓力過大，使髕骨內外側韌帶失衡等，均可導致髕骨不穩。

1.1 靜態穩定結構主要由髕骨內側支持帶及外側支持帶組成；髕內、外側支持帶解剖結構均分為淺、深兩層，前者兩層分別包括筋膜層、股內斜肌肌腱、內側副韌帶上部，內側髕股韌帶、內側髕脛韌帶和內側髕半月板韌帶［6］。后者分別由起自股外側肌腱縱向延續纖維和髂脛束淺層的纖維相交而成的淺層和囊括外側橫韌帶、外側髕脛韌帶等深層結構組成［7］。髕骨向外傾移主要由內側髕股韌帶所限制；外側橫韌帶結構比較固定，主要作用是限制髕骨向內移位，任何引起內外側支持帶功能受損甚至斷裂的因素，均可影響髕骨靜態穩定。

1.2 動態穩定結構股四頭肌主要維持動態穩定，當股四頭肌肌力受損時，髕骨偏離正常活動軌跡、髕股關節間接觸壓力增加，髕骨位置發生變化；相關實驗發現，髕骨半脫位時受股四頭肌肌力影響最大［8］。股內、外側肌在維持髕骨活動正常軌跡時起到互相協作與制約的作用。

1.3 骨性結構發育不良髕骨與股骨滑車相關關節形成髕股關節，若髕骨形態結構異常，導致髕股關節接觸面積及壓應力增加，髕骨向外側傾斜，則出現髕骨不穩定甚至脫位；股骨外踝主要限制髕骨向外側脫位，若其發育不良則髕骨向外脫位的力量增加導致髕骨脫位［9］。

2 疾病診斷

髕骨不穩患者常感膝關節周圍鈍痛、行走不穩及錯位感［10］，少數可無癥狀但因發現屈伸膝關節時髕骨活動軌跡異常而就診，女性青年及愛好運動人群多發；嚴謹的髕骨不穩診斷一定包括患者自身的病史癥狀、詳細的查體及專項輔助檢查，才可做出準確診斷。

2.1 體格檢查

2.1.1 視診 長期髕骨不穩患者常因疼痛而規避活動，導致股四頭肌失用性萎縮（以股內側肌為著），直觀下觀察股四頭肌是否萎縮可首先對病情做簡單評估；同時可囑患者屈伸膝關節觀察髕骨活動軌跡的傾斜程度。

2.1.2 觸診 （1）髕骨研磨試驗。壓迫髕骨，使其在滑車溝內外上下移動引發疼痛。患者取平臥伸膝，檢查者由前向后將髕骨按壓于股骨滑車上，讓患者收縮股四頭肌，髕股關節發生摩擦，出現疼痛或不適者為陽性，提示髕股關節軟骨損傷。（2）恐懼試驗。囑患者平臥，屈曲膝關節呈30°，由內向外推移髕骨，患者出現恐懼或抵抗反應［11］。

2.1.3 活動度測定 髕骨活動度：患者仰臥，屈膝20°，股四頭肌松弛，向內側推移髕骨，若移位少于髕骨最大寬度的 1/4，為 Sage征陽性［6］，表明膝外側支持帶緊張。正常時髕骨可向內推移10 mm，若內移＜5 mm視為異常。檢查髕骨的運動軌跡。

2.1.4 Q角測量 Q角的存在使髕骨趨于向外側移位，指髂前上棘至髕骨中心點的連線與髕韌帶力線的夾角［12］，女性正常值約 10°～20°，男性正常值約 8°～10°，大于正常值提示髕骨移位傾向。

2.2 影像學診斷

2.2.1 X線檢查 膝關節屈曲30°時拍攝X線正側位片對診斷髕骨脫位有較高的價值，可通過精確測量髕股指數、髕骨傾斜角、髕骨外側移位值和髕骨適合角等來評估髕骨穩定性。（1）髕骨傾斜角。指股骨內外踝最高點連線與髕骨切位的最大橫徑延長線形成的夾角［13］，大于正常值時說明髕骨的傾斜度增大。（2）髕股指數。髕股內側關節間隙的最小間距與外側關節間隙最小間距的比值，正常值＜1.6。（3）髕骨外側移位值。經股骨內髁最高點做股骨內、外踝最高點連線的垂直線。該垂線與髕骨內緣的距離為髕骨外移度。遠離垂線表示髕骨有外移［14］。（4）髕骨適合角。滑車溝角的角分線和滑車溝角角頂與髕骨下極連線所成的夾角［15］，正角提示髕骨向外側半脫位。⑤髕骨高度測量法。有Blumenssat法、Blackburne－Peel、Insall－Salvati 法 等 ；Insall－Salvati法指分別測出髕骨下極至脛骨結節長度，髕骨最長對角線的長度；兩者正常比值為 0.8～1.2，高位髕骨時＞1.2，低位髕骨時＜0.8。

2.2.2 CT掃描檢查 改善X線片檢查時影像的重疊及失真弊端，圖像更清晰并使得髕股傾斜角、髕骨適合角、股骨髁滑車凹中心與脛骨結節水平距離等測量數值更加準確，是明確髕骨不穩診斷的主要方式。

2.2.3 MRI檢查 MRI對膝關節周圍軟組織腫脹、關節腔積液及韌帶連續性的檢查更加準確［16］，可以對髕骨軟骨面損傷程度和內外側穩定結構是否損傷及損傷位置進行判定，從而評價髕股關節對合關系、髕骨移位、脫位、半脫位等。對擬定正確的治療方案具有重要指導意義。

2.2.4 關節鏡檢查 膝關節鏡檢查即可作為一種檢查方式又可同時給予針對性治療，髕骨不穩時關節鏡下可觀察到髕骨偏離正常滑動軌跡，髕股關節對合異常，直觀關節軟骨損傷的范圍、程度及部位，然后及時給予鏡下處理。

3 治療現狀

3.1 非手術治療髕骨不穩的前期癥狀較輕，患者定位模糊，僅有輕微不適感，無膝關節功能障礙；此時患者不易接受有創性治療，早期明確診斷后應及時采取相應的保守措施，控制病情進展。（1）限制活動。限制可增加髕股關節軟骨磨損、加重髕股關節負荷的相關活動，如登山、負重勞動等以有效改善癥狀［17］。（2）佩戴肢具或髕骨護膝。限制膝關節負重及屈伸活動的同時，髕骨專用肢具或護膝可穩定髕骨，在急性期時可有效延緩髕骨不穩進一步加重，但佩戴時間太長易致股四頭肌萎縮，應注意結合股四頭肌肌力鍛練。（3）長期髕骨不穩的病程可致股四頭肌廢用性萎縮，肌力減弱，導致膝關節平衡結構進一步破壞，癥狀加重；股四頭肌力量練習可改善股四頭肌肌力，平衡髕骨活動軌跡，特別加強股內側肌斜頭肌力的訓練，可改善輕度髕骨外側半脫位癥狀。（4）非甾體類消炎藥。在遵循穩定治療原則條件下，給予口服非甾體類抗炎藥可減輕腫脹、疼痛等［18］癥狀，緩解髕骨軟骨損傷，改善生活質量。

3.2 手術治療目前研究中治療髕骨不穩的手術方式多達百余種，但手術主要以平衡髕周軟組織及骨性結構為原則。

3.2.1 軟組織平衡手術 （1）內側支持帶緊縮術。Schorn［19］經過對38例髕骨不穩患者進行回顧性研究；用Kujala評分評估功能變化，結果表明了內側支持帶緊縮可有效治療復發性髕骨不穩。尤其針對病情程度不嚴重，經過檢查發現骨性結構無發育不良等異常的患者，適用于外傷性因素導致的內側支持帶松弛或斷裂者。（2）外側支持帶松解術。該術式首次由 Merchant［20］于 20 世紀 70 年代提出，經過大量的臨床實踐證實現已成為髕骨不穩定向外側脫位治療的首選方式；對股外側肌下端及髕骨外側支持帶的松解是手術成功的關鍵。（3）半腱肌移位術。該術式重建了髕骨內側組織，使半腱肌收縮力增強，牽拉髕骨向內［4］，糾正髕骨向外側移位；適用于骨骺尚未閉合的青少年。（4）內側髕股韌帶重建術。外傷導致內側髕股韌帶損傷及斷裂的患者，行此重建術可有效修復髕骨內側結構，恢復髕骨的穩定性。目前關于術中骨道定位及單雙隧道選擇方面，專家們眾說紛紜，若重建時股骨隧道位置過高會導致伸直位韌帶過度緊張；若股骨隧道位置過低將造成伸直位時移植物松弛、屈曲位時移植物過緊。Mohammed［21］通過對29例髕骨不穩患者分別用單雙隧道固定行內側髕股韌帶重建術，術后對膝關節疼痛、穩定性及復發率等髕骨并發癥進行評估，研究表明單隧道髕骨固定的問題越來越多，再次手術和失敗率比雙隧道固定更多。支持向解剖雙束MPFL重建邁進。然而國內學者蘇彪等采用改良髕骨單隧道內側髕股韌帶重建治療外傷性髕骨不穩定，隨訪術前和術后Kujala評分、Lysholm評分、Teguer評分等指標，隨訪9～24個月，結果表明：改良髕骨單隧道內側髕股韌帶重建具有療效好、操作簡便、對髕骨損傷小、并發癥少等優點［22］；是治療外傷性髕骨不穩定的有效方法。

3.2.2 骨性手術 （1）脛骨結節內移術。顧名思義，該術式通過內移脛骨結節改變膝關節力線，糾正Q角增大導致的髕骨外側傾斜不穩定［23］；對行內側支持帶緊縮聯合外側松解術，術后效果不理想或仍頻繁復發的患者具有良好效果。為避免引起低位髕骨等后果，該手術不宜用于脛骨近端骨骺未閉的青少年。（2）脛骨結節抬高術。針對復發性髕骨不穩患者，抬高脛骨結節可有效減輕髕股間壓應力［24］，緩解髕骨軟骨破壞，研究表明［25］，脛骨結節抬高1 cm為最佳。（3）股骨滑車成形術。股骨滑車發育不良、髕骨活動軌跡及結構異常均為該術式適應證。國外專家［26］認為，主要適用于股骨滑車角＞145°的復發性髕骨脫位患者，股骨滑車成形術難度較大且極為復雜，術者精湛的技術及豐富的經驗是開展此項治療的關鍵。同時股骨滑車軟骨移植也是解決此問題的辦法之一，Vansadia［27］報告了 1例股骨滑車發育不良、復發性髕骨脫位以及髕骨高度軟骨軟化的病例，移植新鮮骨軟骨于滑車以重建凹槽，術后固定6周并行康復訓練；隨訪9個月，發現活動范圍正常，未訴疼痛或經常性脫位。（4）髕骨切除術。髕骨切除術為髕骨不穩定治療的最后選擇［28］，往往用于復發性髕骨脫位導致出現嚴重畸形、髕股關節炎、膝關節功能嚴重障礙者，經過上述手術方案治療后效果不佳或無效，可給予髕骨切除。同時，髕骨切除后肌腱及股骨髁軟骨均將出現損傷，減弱膝關節周圍肌力［29］，所以應與患者充分溝通并慎重選擇此治療措施。

綜上所述，髕骨不穩定的病因復雜，診斷及治療手段多樣；關節外科醫師應具備扎實的理論知識，對髕骨不穩的各項查體操作嫻熟、對影像學檢查后的各項測量方法全面應用，才能在復雜的病情中做出專業、精準的評判。目前針對手術方案選擇方面，學者間依然存在較大分歧，沒有一種標準術式能完全解決所有髕骨不穩癥狀，造成選擇術式時專家們的學術觀點及經驗占據主導地位。無論采取何種方式，一切治療均以緩解患者癥狀、減輕病痛、改善生活質量為原則，具體術式依髕骨不穩部位、軟骨損傷程度而定，以主張個體化治療為共識。因此，實現治療標準統一，規范手術適應證，是未來實現精準化治療髕股不穩所需進一步努力的方向。

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