馬里維和二級醫院批量戰傷的救護體會

張 穎，安艷新，唐 靜，李燕寧，吳 靜

馬里維和任務區處于政府軍與反政府武裝、極端恐怖組織對峙的中間地帶，被聯合國稱為最危險的任務區。近幾年來馬里任務區安全形勢不容樂觀，汽車炸彈、曲射火器、路邊簡易爆炸裝置和武裝襲擊等恐怖事件頻發。2017年5月—11月，馬里維和任務區共發生4起針對東部加奧戰區維和部隊的襲擊事件，我第五批赴馬里維和醫療隊積極救治批量戰傷傷員，受到聯馬團高度贊揚，現將救護體會報告如下。

1 一般資料

2017年5月—11月，聯馬團孟加拉、多哥、尼日爾、柬埔寨等多國維和部隊遇襲，中國二級醫院先后接收救治4批戰傷共計24例傷員，分別為運油車遇襲致爆炸傷5例 （重傷），車輛遇襲致傷5例（重傷4例，輕傷1例），警衛車隊遭遇多重襲擊致傷2例（重傷），營地遭遇恐怖分子猛烈攻擊致傷12例（重傷5例，輕傷7例），24例傷員均為男性，年齡22～48 歲，平均（34.3±5.3）歲。 主要致傷原因為自制簡易爆炸裝置、槍彈傷、燒傷、曲射火器傷。24例傷員診斷分別為失血性休克（3例）、重度顱腦損傷（1例）、創傷性濕肺（2 例），血氣胸（2 例）、腰椎爆裂性骨折（2 例），骨盆骨折（2 例）、四肢骨折（7 例）、肩肘關節脫位（3 例）、頭面部挫傷（3 例）、燒傷（3 例），貫通傷（2 例），多發彈片傷（12 例）。

2 救護流程與結果

2.1 搶救分區 根據傷情將醫療區分為紅、黃、綠區，危重傷員放置ICU病房和復蘇室（紅區）；骨折、較重傷員放置1號病房（黃區），輕傷員放置2號病房（綠區），從集結點轉運的死亡人員放置冷柜集裝箱（黑區）。

2.2 救護人員及物品職能分組 醫療區編制的10名護士和醫師進行分區分組。根據前接信息報告，初步確定傷員放置及人員安排。紅區危重傷員由2名ICU崗位護士和?？漆t師進行專項救治；黃區傷員由4名護士和醫師分床分組救治；2名手術崗位護士根據傷情預先做好手術準備；1名護士機動調配；1名導醫護士負責前臺辦理傷員ID卡信息掛號、住院手續及秩序維持。醫護分組除固定搭配危重傷員搶救外，其余根據傷員人數和傷情按應急預案加配調整。

根據二級醫院設備，對紅區搶救床位標準化配置，放置監護儀、呼吸機、除顫儀、吸氧裝置、吸痰器等，由ICU崗位護士專人負責，保持24小時完好備用狀態。配備個性化操作急救箱，如中心靜脈導管穿刺箱、緊急氣管切開包、胸腔穿刺包、閉式引流包、止血急救箱、骨折固定急救箱等。同時，對急救護理材料實行模塊打包，如輸液包、吸痰包等，固定放置，便于尋找，提高搶救速度。在黃區、綠區同樣固定放置急救材料模塊包，便于救治。

2.3 團隊職能化救護 傷員到達醫院后，由一名醫師、護士按照應急預案進行快速的二次檢傷分類，將危重傷員迅速送入紅區。按照“先救命、后治傷”的緊急治療原則和“先急后緩、先重后輕”的早期治療原則［1］，在短時間內對所有傷員采取不同層次的緊急救治和妥善安置，重點集中力量為搶救重傷員和開展緊急手術創造條件。運油車遇襲爆炸傷5名傷員中，其中1例診斷為創傷性休克，接診后直接送入紅區搶救，傷員呈昏迷狀態，血壓73/33 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 136 次/min，立即給予吸氧，心電監護，建立雙靜脈通道，留置導尿，快速檢測血型、凝血后進行輸血，同時給予血管活性藥物、激素等，經搶救傷員病情穩定后，給予損傷控制手術。在車輛遇襲致傷中，有4名重傷員，其中1例雙側創傷性濕肺、失血性休克、下頜部挫裂傷，接診時血壓 86/55 mmHg，心率 132次/min，SpO285%，立即給予監護抗休克治療，同時在局麻下行右側胸腔閉式引流術，引出血性液體約600 ml，傷員病情平穩后安全向后方轉運。營地遭遇恐怖襲擊中，12名傷員分2批依次送入筆者所在院，均為多發彈片傷。接診后立即給予X線、B超等檢查進行定位，其中最大彈片約3 cm×2 cm，位于腹部，最小的呈片屑狀，最多的1例達一百多處，大彈片給予切開取出術，小彈片如不影響功能，可分批處置或暫不處理。

2.4 結果 24例傷員中，因傷情過重死亡1例，治愈出院3例，另外20例傷員經救治病情穩定后安全轉運至2+級醫院，全部傷員住院時間＜7 d。

3 體會

聯合國將維和定義為非軍事行動，但在馬里戰亂區，維和仍處于非軍事性行動的戰爭狀態，戰傷的批量救治為醫療隊提供了實戰訓練機會，經過批量救治，對戰創傷救護有了更全面的了解，體會如下。

3.1 全程嚴密監測，警惕隱匿傷情變化 炸彈和路邊簡易爆炸裝置是馬里東北部恐怖襲擊最主要的方式［2］，4批戰傷中除一次為恐怖分子直接攻擊營地外，其余3批均為爆炸傷。爆炸傷傷情復雜，往往合并多發傷、復合傷，傷情進展迅速，且易出現隱匿傷、遲發傷。外輕內重，是沖擊傷單獨超壓致傷的一大特點［3］。護理中應全程嚴密觀察生命體征、血氣、尿量及意識等變化，便于及時發現病情變化。此外，爆炸傷往往造成空腔臟器的沖擊傷累及含氣器官，其中以肺損傷最為明顯［3］，護理中應特別注意傷員的血氧飽和度、呼吸變化，觀察痰液的色、量，發現異常，立即通知醫師。

3.2 根據傷情，進行限制性補液 超壓沖擊傷導致整個機體損傷，組織液滲出、水腫、出血及功能下降［4］。在大量輸血、輸液抗休克的同時又會給急性損傷的心肺帶來新的負擔，誘發衰竭。因此，輸血原則上少輸、慢輸，搶救中休克一經糾正，便嚴格限制靜脈輸液量。盡量避免輸入大量晶體液，以減少外滲。同時護理中嚴密監測傷員血壓、尿量和血氣的變化，準確記錄出入量，將血壓控制在90/60 mmHg左右，在有效灌注的情況下，盡量減輕心肺負擔。

3.3 爆炸傷胸腔閉式引流的護理 2名傷員因爆炸沖擊傷導致創傷性濕肺、血氣胸，急診給予胸腔閉式引流術。護理中采用半臥位，鼓勵清醒傷員咳嗽、深呼吸，便于徹底引流；對于昏迷傷員，定期擠壓引流管，保持引流通暢；嚴密觀察傷員面色及引流液的量、色、性質，做好記錄，一次放液不能超過1000 ml，以免縱隔擺動；若每 2 h 超過 100～150 ml，應懷疑活動性出血，立即通知醫師，進一步診治。

3.4 并發癥的預防 休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭、感染、多器官功能不全綜合征是沖擊傷的五大并發癥［5］，搶救早期就要有針對性防治的措施。由于搶救時使用的侵入性操作多，如胸腔閉式引流、氣管插管、靜脈留置導管、導尿等，易發生院內感染，應嚴格無菌操作。大出血傷員極易出現一種以低體溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒為特征的“死亡三聯征”［6］，預后兇險，因此，應采用保溫毯、液體加溫裝置等保暖措施對休克、大出血的傷員進行保溫。

3.5 加強心理溝通 戰爭、恐怖襲擊等創傷性事件，不僅重創受害者的身體，還可造成嚴重的精神傷害［7］，引發心理創傷后應激障礙。對于心理沖擊影響大的傷員，醫療隊心理醫師及時進行心理疏導。護理中及時主動與傷員溝通，安撫傷員。但由于各國習俗、文化差異大，溝通困難時，可通過圖片和肢體語言來溝通，防止因語言障礙出現的漏診及誤診。另外注意尊重不同國家傷員的宗教習俗，以免引發糾紛。

綜上所述，經過近期批量傷員的救治，顯著提高了馬里二級醫院對戰創傷的救治和護理水平，為其他任務區戰創傷高效救治提供了經驗依據。

［1］魏新建，王錦波，劉曉斌，等.聯合國維和二級醫院傷病員醫療后送的實踐與啟示［J］. 人民軍醫，2013，56（3）：267－268，274.

［2］董玉書，高陽，劉陽陽，等.西非馬里戰亂地區中國維和二級醫院神經創傷救治轉運的實踐［J］.中國臨床神經外科雜志，2017，22（8）：552－554.

［3］劉萌秋，王正國，馬玉媛.創傷彈道學［M］.北京：人民軍醫出版社，1991：128－166

［4］ KUAMAN M，TOMIE B，STERVANOVIC R，et al.Fatalities in the war in Croatia，1991 and 1992.Underlying and external canse of death［J］.JAMA，1993，270（5）：626.

［5］劉震，李兵倉，周金生.爆炸性武器致胸部損傷的研究［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2001，8（1）：44－46.

［6］ GERECHT R.The lethal triad.Hypothermia，acidosis ＆ coagulop athy create a deadly cycle for trauma patients［J］.JEMS，2014，39（4）：56－60.

［7］王正國，華積德，李主一.戰傷救治手冊［M］.北京：人民軍醫出版社，1999：5.