山西省動(dòng)態(tài)心電圖重大陽(yáng)性值提示建議

24 h動(dòng)態(tài)心電圖用于記錄日常活動(dòng)下晝夜的心電變化情況，便于識(shí)別臨床癥狀與心律失?；蛐募∪毖年P(guān)系，也是繼心電圖之后較為普及、便捷,性價(jià)比較高的現(xiàn)代無(wú)創(chuàng)檢查項(xiàng)目之一。長(zhǎng)時(shí)程的記錄分析可以發(fā)現(xiàn)一過(guò)性、陣發(fā)的心電異常，為臨床診斷、治療以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供線索和幫助。

制定心電圖危急值制度提高了急危重癥患者的急救成功率和生存率，適用于院內(nèi)及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)時(shí)心電診斷模式。對(duì)于醫(yī)院回顧性分析的24 h動(dòng)態(tài)心電圖，或是家庭記錄的非實(shí)時(shí)傳輸、非實(shí)時(shí)診斷的動(dòng)態(tài)心電圖，如果發(fā)現(xiàn)有可能引發(fā)嚴(yán)重后果的一過(guò)性心肌缺血、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯、停搏或短陣室速等，建議進(jìn)行重大陽(yáng)性值提示，提醒非心血管內(nèi)科、全科或體檢中心的醫(yī)生關(guān)注患者潛在的臨床風(fēng)險(xiǎn)。

山西省醫(yī)學(xué)會(huì)心電信息專委會(huì)和山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)心電醫(yī)師分會(huì)在2017年討論并發(fā)表了《山西省心電圖危急值報(bào)警和心電圖重大陽(yáng)性值提示標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[1]，2018年進(jìn)一步討論并通過(guò)了《山西省動(dòng)態(tài)心電圖重大陽(yáng)性值提示建議》。在該建議擬定過(guò)程中，專家們參考了中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心電圖學(xué)學(xué)組制定的《動(dòng)態(tài)心電圖工作指南》[2]和國(guó)際動(dòng)態(tài)心電圖與無(wú)創(chuàng)心電學(xué)會(huì)發(fā)布的《2017專家共識(shí)聲明:門診心電圖和體外心臟監(jiān)測(cè)/遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)》[3]，還參考了歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和世界心臟聯(lián)盟共同起草的《第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義》[4]。

在回顧性分析動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)，如發(fā)現(xiàn)符合心電圖危急值改變的情況，按照《心電圖危急值2017中國(guó)專家共識(shí)》[5]的相關(guān)規(guī)定及規(guī)范流程處理。如果發(fā)現(xiàn)存在較大潛在風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)心電圖改變，建議進(jìn)行重大陽(yáng)性值提示。

標(biāo)識(shí)建議:在重大陽(yáng)性值診斷前標(biāo)注警示星號(hào)，有條件的可標(biāo)注帶有紅、黃色的警示星號(hào)。

對(duì)于如下動(dòng)態(tài)心電圖改變，建議進(jìn)行重大陽(yáng)性值提示:

1 心肌缺血?jiǎng)討B(tài)改變

(1) 伴有癥狀的ST段弓背向上抬高≥0.1 mV，持續(xù)1 min；原有ST段抬高者，在原有基礎(chǔ)上ST段弓背向上再抬高≥0.1 mV，持續(xù)1 min；兩次發(fā)作間期≥1 min。

(2) 伴有癥狀的ST段水平或下斜型壓低≥0.1 mV，持續(xù)1 min；原有ST段壓低者，在原有基礎(chǔ)上ST段再壓低≥0.1 mV，持續(xù)1 min；兩次發(fā)作間期≥1 min。

(3) 伴有癥狀的T波一過(guò)性高尖呈“帳篷狀T”或一過(guò)性倒置呈“冠狀T”，持續(xù)1 min；兩次發(fā)作間期≥1 min。

(4) 臨床診斷為冠心病，動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)上述改變但是沒(méi)有臨床癥狀，按照“無(wú)痛性心肌缺血”出具診斷報(bào)告。

2 心動(dòng)過(guò)速

(1) 動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變的同時(shí)，可觀察到頻發(fā)室性早搏伴短聯(lián)律間期(<400 ms)或成對(duì)室性早搏，或室性早搏呈“R-on-T”表現(xiàn)以及T波電交替。

(2) 短陣多形性室性心動(dòng)過(guò)速(≥5跳)；單形性室性心動(dòng)過(guò)速(≥8跳)，頻率≥120次/min，伴心臟射血分?jǐn)?shù)降低。

(3) 伴有癥狀的室上速，頻率≥180次/min。

(4) 新發(fā)的陣發(fā)性房撲、陣發(fā)性心房顫動(dòng)。

(5) 伴有急性缺血的房撲、房顫，頻率>180次/min。

(6) 房顫合并預(yù)激，頻率≥180次/min。

3 心動(dòng)過(guò)緩

(1) 持續(xù)時(shí)間≥30 min的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩，頻率<35次/min；24 h平均竇性心率<45次/min或總心搏<7萬(wàn)次/24 h。

(2) 伴有癥狀的長(zhǎng)RR間期≥2.5 s或無(wú)癥狀的長(zhǎng)RR間期≥3 s，包括竇性停搏、竇房阻滯和房室阻滯。房顫時(shí)發(fā)生的長(zhǎng)RR間期≥5 s。

(3) 陣發(fā)二度Ⅱ型、高度或三度房室阻滯伴室性逸搏或逸搏心律(心室率<35次/min)。

(4) 間歇性雙束支交替性阻滯、 完全性束支阻滯伴PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、三分支阻滯。

4 其他心電圖改變

(1) 心率變異性顯著降低:時(shí)閾指標(biāo)SDNN<50 ms和/或三角指數(shù)<15。

(2) 一過(guò)性長(zhǎng)QT間期:心率增快時(shí)QT間期不縮短或反向延長(zhǎng)動(dòng)態(tài)變化，且QTc間期≥500 ms。

(3) 一過(guò)性Ⅰ型Brugada波。