新醫改形勢下醫院財務管理的創新與發展

甘平偉，胡 敏

(1.交通銀行股份有限公司成都龍泉驛支行，四川 成都 610100；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院事業發展部，四川 成都 610072)

1 醫院財務面臨的新環境與挑戰

財務管理在醫院管理中的地位舉足輕重，工作成效直接影響著醫院的經營和未來發展。2009年中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》實施，國家以壯士斷腕的決心正式啟動新一輪醫改。在醫改進行中，財務管理方面著重強調公立醫院在收入分配制度、完善運營機制、改進成本管控和內部績效考核措施等方面逐漸緊收和進一步規范。新醫改大背景下，2011年由政府主導公立醫院開始全面取消藥品加成，破除以藥補醫的醫療體制。2012年國家發改委等三部委聯合發布新版《全國醫療服務價格項目規范》，更明確、更清晰地核算到包括一次性耗材、低值耗材、基本人力消耗、技術難度、風險程度等每一項目的成本構成。2015年國家衛計委出臺《公立醫院預決算報告制度暫行規定》，提出了包括預算執行、財政保障、醫療控費、收支結構以及償債能力、資產運營能力、成本管理能力、中長期發展規劃等方面財務分析的具體要求。同年，國衛體改下發《控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》全面加強公立醫院精細化管理，特別就合理控制患者人均費用、10種典型單病種例均費用、百元醫療收入(不含藥品收入)中衛生材料占比、大型醫用設備檢查和醫用耗材收入占比等指標提出了具體要求。為規范藥品購銷秩序，縮減藥品流通環節逐步降低藥價，2016年起公立醫院藥品采購實施“兩票制”。2017年國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》實行了多元復合式醫保支付方式，重點推行按病種、按人頭、按床日付費等方面的調整。醫改呈現出步步為營的態勢，醫院增收遭遇天花板成為了新常態。

國家頻頻重拳出臺一系列醫改舉措，直入群眾看病貴的問題核心，醫院從“不差錢”時代逐步開始到了“差錢”的時代，紅利逐步消失，倒逼公立醫院降低經營成本，破除趨利性回歸公益性。但是，公立醫院自負盈虧的經營模式又決定了要在競爭日益激烈的市場經濟中占據一席之位，必須加強內部革新，做好財務精細化、規范化、創新性管理，合理有效降低醫院內部運行成本，這是新醫改對醫院財務管理提出的新要求。

2 公立醫院財務管理存在的普遍問題

2.1財務人員業務素質不高，缺乏新觀念目前部分公立醫院財務人員年齡結構分化，斷層現象嚴重，高級財務管理人員緊缺。多年形成了財務人員只是“賬房先生”，“老會計”雖然工作年限長，但普遍還停留在粗放式做好出賬、入賬和核算的傳統思維，現代化專業知識欠缺。新入財務人員雖然學歷高，但缺乏對醫院狀況的全面了解、政策水平與綜合管理能力不高且培養時間較長。醫院一把手和分管副院長大都出身臨床，財務專業知識盲區，工作管理和溝通上存在一定障礙。以上情況，醫院財務管理整體呈現出主要以經驗管理為主而創新思維能力弱，領導支持和擔當不夠致財務部門權威不夠，與醫院發展迅速的醫療學科形成了明顯的“兩張皮”。

2.2成本管理水平不高，成本意識弱從整體財務管理層面，許多公立醫院的領導只注重直接成本，忽視隱形成本，只重視臨床業務創收，不注重對成本的管控，都會造成不必要的開支浪費，財務負擔增加。大多數醫院未實現全成本核算，仍以科室直接成本核算為主，其他公用成本及管理費用等未精準分攤至臨床科室，且成本核算的范圍界定也不明確。其次，按照《醫院會計制度》規定，固定資產是以提修購基金的形式在凈資產中反映，隨著醫院帳面反映的固定資產原值越來越大，而與之相應的固定資產老化程度也越來越高，但帳上卻無法反映，無法提供國有資產的保值增值的客觀評價。從醫療業務成本管理層面，例如，醫保支付方式改革衍生的DRGs-PPS(以診斷相關組為基礎的定額預付費制度)，經濟杠桿調控使藥品收入和檢查收入含金量大大縮水，甚至淪為醫療服務成本。加之醫改后藥品零加成和降低大型醫療設備檢查收費，病種成本越高，醫院盈利空間越小[1]。

2.3預算編制不科學，預期效果差醫院預算是醫院預測年度收支情況、結構、規模以及資金來源，反映各項工作內容目標以及具體工作在財務收支上的表現[2]。《醫院財務制度》明確規定醫院所有收支全面預算管理，但諸多公立醫院把預算工作單一地歸屬于財務部門的工作，認為預算目標、預算編制、預算執行都應由財務部包干，缺乏全院各科室聯動，臨床對預算工作不理解不支持，上報流于形式，數據缺乏科學性，導致預算執行效果差。同時，也給本來就很繁重的財務工作造成巨大的人力消耗浪費。在操作層面上，有的醫院仍采用基數加增的方式編制預算，不符合規范、公平、透明的預算原則，導致預算目標偏離實際。醫院對預算編制未做到周期性分析，缺乏配套的獎懲機制，造成了資源配置不平衡不充分，產生了巨大浪費。

2.4財務管理模式落后，財務風險增大不完善的醫院財務管理制度對醫院資金管理和固定資產管理不能進行有效控制，從而出現采購混亂、固定資產被閑置的情況。單位由于信息系統不健全不配套，各臨床業務科室與資產管理和采購部門信息溝通不暢，造成資產無法在各部門之間調劑使用，重復采購給醫院帶來巨大的經濟負擔。新醫改下的國家政策隨時在發生大變化，財務風險防控體系沒有配套建立，防控機制沒有及時補充和完善，評價監督形同虛設，財務管理層層失察，失控的監管無法評價出醫院內控是否有效。

3 醫院財務管理的創新與發展策略

3.1樹立“大財務”的理念后金融危機時代的財務工作者需從“賬房先生”到“財務管理”的角色路徑進行轉變。財務人員應提高站位，放大格局，在醫院財務管理中全面滲透管理思維。財務工作的重心也要從關注結果轉向關注過程和結果改變，在完善業務流程及控制目標的同時，對醫院資金使用進行分析、審核，并結合資金成本、收益、投入和產出，對財務做出正確的核算及預算，從機械報賬型、核算型的醫院財務管理轉變為醫院價值的創造者和引領者。加強財務人員的繼續教育和專業素養培訓，提升專業技術水平，財務人員對新醫改政策要有深刻的認識和準確的把握，要以新時代“五大發展理念”為引領，持續提高財務人員的主觀能動性和全院職工的引導性，共同達成醫院總體經營戰略目標。

3.2全面進行醫院的成本核算一是加強固定資產管理。醫院的固定資產是醫院開展醫療、科研、教學、服務和行政辦公等各項工作的物質載體，專業設備的優劣代表了醫院的診斷水平，基礎設施直接影響患者的就診感受。在成本核算中，為解決后勤資產入帳與財務管理標準不符的問題，需要對固定資產流程進行再造，將購入的相關固定資產費用統一依照“固定資產”科目進行核算管理，固定資產原值全額作為本期固定資產折舊計入“累計折舊”科目以及相關成本費用項目。二是完善財務預算。明確核算內容，細化會計核算明細科目，對各項業務編制詳細預算，財務對其進行量化。在此過程中，可參照企業財務預算管理方法，建立歷史資料數據庫和市場信息數據庫，為制訂計劃和預算打好基礎。同時，從行政后勤到臨床科室，從醫院領導到一線員工，要一致強調和溝通加強預算工作的重要性和精準度，使預算工作在資金管理中真正起作用[3]。財務部門及時向院領導反饋預算執行，醫院根據實際情況對預算作出分析和運營調整。三是全面財務分析。綜合運用平衡計分卡法、關鍵指標法、魚骨圖分析法、目標管理法等多種管理評價工具，全面對醫院政策環境、發展戰略、人力資源狀況、醫療技術、學科建設以及風險管理等進行多層次、多維度的財務分析，掌握醫院收入的變動情況及原因，提供真正“決策有用”的分析報告。財務管理人員要把財務數據作為醫院經營的體檢表，從中發現經營策略的癥結所在，為企業的管理與發展提出有效的建議。針對超支不補結余歸己的醫保支付方式，運用DRGs-PPS(基于疾病診斷相關分組的預定額付費方式)，為尋求盈利空間，指導臨床一線醫務人員主動合理降低醫療服務成本和病種成本。

3.3合理創新財務管理模式一是健全組織管理，完善頂層設計。按照國家政策在2018年底前所有公立三級醫院需設立總會計師的要求，積極創造條件建立醫院總會計師制度，總會計師作為班子成員參與到醫院的經營決策中來，增強醫院財務實力建設，從而彰顯醫院經濟管理的重要。二是將醫院的財務管理進行平行分組，制定劃分不同的責任中心組，設置責任會計[4]，按照“醫院-科室-專業組-個人”四級縱向分權分層管理的思路分解落實目標工作任務，對責任組長實行績效考核，各組比、學、趕、超、評共促財務綜合管理的提升。三是建立健全審計制度。通過會計審計手段同向互補，促進醫院及時發現財務管理中存在的問題和不足，找到財務管理制度的執行中出現的偏離和錯誤，并對其進行指導和監督，重新對財務管理體系進行梳理，從而建立更加完善的財務運營管理體系和制度管理，促進宏觀調控服務，提高醫院經濟效益。特別要強調會計信息的真實性和準確性，防止因為決策問題導致出現經濟上的損失。同時，必須對一旦發現踩踏廉潔紅線的行為要毫不客氣堅決予以打擊。四是建立資金日報制度，每日上報醫院的資金狀況，為資金調度提供充分依據。定期編制銀行余額調節表，不定期盤點庫存現金，確保醫院資金準確和安全。五是加強財務信息化管理。在大數據理念下，醫院財務信息化建設應成為構建醫院核心的戰略性選擇。醫院的經營管理、成本核算、績效分析、財務狀況，甚至在醫患關系、服務水平、群眾滿意度等熱點問題上提煉量化成財務執行，建立綜合分析數據庫，實現財務信息管理程序化、標準化、實時化，實現財務資源配置的最優化。可將企業資源計劃系統(ERP)平臺作為基礎，構建會計信息系統，同步對接統計工作，在系統層面實現會計與統計的綜合。高效的信息路徑可以幫助財務人員從繁雜的財會事務中解脫出來，有精力開拓延展財務管理職能創新，提升財務管理效能，提高綜合服務質量。

綜上所述，繼全國公立醫院取消藥品加成之后，公立醫院取消耗材加成即將成為醫改的重中之中。新形勢下醫院的財務管理應隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入同步實施合理必要的創新改革，以應對不斷轉變經營模式的醫院發展現狀，積極與醫院總戰略目標響應，推動醫院的可持續發展。