“全國百縣心律失常規范和新技術培訓項目”帶教經驗體會

惠杰

1　項目的啟動

心臟起搏器是治療緩慢性心律失常的重要手段，甚至是部分患者的唯一治療手段[1-6]。有的心臟病患者甚至說“有了心臟起搏器，就有了這條命；沒有心臟起搏器，就沒有這條命！”但是，目前心臟起搏器植入技術的應用在我國尚處于初級階段，絕大部分手術僅在大城市的三級醫院常規開展，普及程度嚴重不足。為了提高我國縣級醫院心內科醫生起搏器植入術的操作技能，幫助更多縣級醫院掌握這項救命的技術，真正實現緩慢性心律失常治療的“大病不出縣”，2015年9月18日，中華醫學會和中國醫師協會在2015世界心律失常大會上聯合宣布，將在全國100個縣啟動“全國百縣心律失常規范和新技術培訓項目”(以下簡稱“百縣項目”)。令人鼓舞的是，江蘇省走在全國前列，已于2015年8月10日提前啟動該項目。經過江蘇省醫師協會心血管病分會心律失常培訓工作委員會(以下簡稱“省培訓工委會”)的認真討論和遴選，共有10家省縣級醫院進入第一期培訓名單，同時確定了培訓導師名單。筆者很榮幸地參與了該項目，作為培訓導師對江蘇省興化市人民醫院進行了點對點帶教。

2　培訓目標和培訓方法

百縣項目培訓的目的是培訓可獨立完成起搏器植入術的醫生，具體方法是通過“三步走”來完成：第一步，尋找合適的醫生(單位有條件、個人有愿望)；第二步，開展不拘一格的早期培訓(如在我中心訓練)；第三步，對正式入選的學員進行后期培訓(集中訓練+導師去學員單位指導)。同時，培訓工作委員會還制定了學員結業評估標準，對理論和操作兩方面都做出了相應的規定，較好地確保了培訓質量。

3　項目帶教經驗

筆者帶教的興化市人民醫院為全市的醫療、教學、科研及“120”急救中心，是揚州大學醫學院、江蘇大學醫學院的教學醫院，是興化市醫保定點醫院、司法鑒定定點醫院，1994年被評為全省首批二級甲等醫院和國家級愛嬰醫院。該院心血管內科為泰州市重點專科，擁有先進的專科設備和完整的CCU設施，技術力量雄厚，人才梯隊合理，有主任醫師2名，副主任醫師2名，主治醫師5名，住院醫師2名，其中碩士研究生5名。該科有泰州市突出貢獻的中青年專家2名，泰州市心血管內科副主任委員和委員各1名。現常規開展頑固性心衰、急性心肌梗死、風濕性心臟病的診療及心臟驟停搶救，診療水平達到省市先進水平。常規開展起搏器植入術，正積極開展射頻消融術、冠脈造影術及支架植入術。每年永久心臟起搏術、射頻消融術、支架植入術手術總數達近200例，居泰州市第二位。科研方面，該科獲泰州市科研立項15項、泰州市科技進步獎10項、興化市科技進步獎16項。

因該院心內科已初步具備起搏器植入技術和能力，故筆者將帶教重點放在進一步嚴格控制起搏器植入的指征、完善起搏器植入技術和起搏器術后的程控管理三方面。

3.1　嚴格控制起搏器植入指征

通過多次業務學習、定期舉辦的病例討論和總結會、現場或在線(借由微信群)參與每次起搏器植入的術前討論，指導帶教學員進一步嚴格控制起搏器植入指征。通過上述多種形式的帶教活動，糾正了此前部分手術醫生對于快慢綜合征(即快速心律失常發作終止時出現竇性停搏)首選“植入起搏器+藥物”控制心律失常的觀點[7]，也使學員更加重視二度Ⅱ型房室阻滯的診療，在臨床工作中加強篩選，對有適應證的患者積極植入心臟永久起搏器。

3.2　完善起搏器植入技術

腋靜脈穿刺技術是該院術者的技術特色之一。通過進修和自學，術者對于腋靜脈穿刺技術已經有一定的了解并開展了一些臨床應用。因此，筆者通過講解心臟和大血管的解剖、分享自己的穿刺經驗與技巧并親自上臺示范，使術者更嫻熟地掌握了這項技術。當然，術者也需要充分熟悉和掌握分離頭靜脈技術和穿刺鎖骨下靜脈技術，以備臨床上不時之需[8]。

此外，對于主動螺旋電極的使用，該院之前尚處于起步階段。筆者親自上臺帶教，詳細講授電極植入技巧和注意事項，幫助術者成功掌握了該項技術，在熟練操控主動電極的同時降低并發癥。

3.3　起搏器術后程控管理

知其然，更要知其所以然。掌握起搏治療的真正內涵不僅在于要把梯子靠在正確的墻上，更在于要把梯子正確地靠在墻上。起搏器的學習絕不僅限于起搏器植入的學習，還包括起搏器的功能運作、程控隨訪、讀圖分析等內容。筆者通過講課和親自指導程控，使心內科醫生成功掌握了PBL STOP的隨訪法則和30 s快速程控的方式，同時介紹了起搏器的特殊功能，如頻率應答功能、上限頻率行為、起搏器介導性心動過速和心室安全起搏、心室率平滑功能、睡眠功能、頻率滯后功能、生理性起搏自動AV搜索、竇性優先、閾值管理和模式轉換等。

4　第三期學員培訓活動

學以致用，教學相長。為更好地進行帶教和指導，使培訓學員能做到集思廣益、博采眾家之長，2017年10月13至14日，省培訓工委會在興化市舉辦了百縣項目第三期學員培訓。全國著名心電生理專家、教授親臨授課，理論與實操并重地講解了起搏器的構造、起搏電生理基礎、單腔和雙腔起搏器常見工作模式及特殊現象、起搏器植入適應證、并發癥的識別和處理、起搏器程控流程、起搏器植入流程和靜脈穿刺技術等。部分專家還進行了手術演示帶教。

本次培訓的主題講座內容精簡實用，手術帶教講解全面而詳細。培訓現場學習氣氛熱烈，到場學員紛紛表示參加此次培訓班收獲頗豐。

5　收獲與展望

百縣項目開展至今，興化市人民醫院心內科已植入起搏器200余臺，成功培養能獨立操作起搏器植入的醫生5名。值得一提的是，在第九屆中國心臟起搏高峰論壇暨國際心臟起搏會議上，該院培訓學員榮獲2016年度百縣心律失常規范和新技術培訓優秀學員獎(全國唯一)；而在第十屆盛會上，該院培訓學員匯報的病例斬獲百縣項目冠軍。據統計，目前興化市人民醫院雙腔起搏器植入比例逾50%，下一步將獨立開展CRT植入。

萬丈高樓平地起。在興化市人民醫院帶教的這兩年，筆者在收獲滿腔喜悅的同時，對我國心血管醫療事業的發展更加充滿信心。縣級醫院是老百姓看病的主要場所，是臨床疑難常見病、多發病以及急危重癥患者的救治中心，也是農村三級醫療網絡的龍頭。擎住縣級醫院這個“龍頭”，上承省市級綜合性三甲醫院的雄厚師資力量，下接鄉鎮衛生院、村衛生室等下級醫療機構，是實現新醫改明確的“大病不出縣”目標任務的關鍵。在此政策背景下，我們應當繼續深入推進百縣項目，加強對縣級醫院醫師的起搏器植入培訓，推動心血管病診療關鍵技術操作的規范化進程，提高其技術應用水平。除了起搏器植入相關培訓內容外，下一步，百縣項目還將進行電生理的培訓，希望更多有學習意愿的基層醫師參加到培訓中來，更多理論扎實、臨床經驗豐富的專家不斷充實帶教者隊伍。讓我們共同努力，以學習彌合技術差距，以項目帶動區域互助，爭取早日實現患者就近、就地就醫的目標，實現“大病不出縣”的新醫改愿景，使先進診療技術普惠民生，造福萬家。

[1] 張澍, 華偉, 黃德嘉, 等. 植入性心臟起搏器治療：目前認識和建議(2010年修訂版)[J]. 中華心律失常學雜志, 2010, 14(4)：245-259.

[2] Gorenek B, Boriani G, Dan GA, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) position paper on arrhythmia management and device therapies in endocrine disorders, endorsed by Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS)[J]. Europace, 2018(1)：1-30.

[3] Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines, and the Heart Rhythm Society[J]. Circulation, 2016, 67(13)：e27-e115.

[4] 華偉. 2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常患者的管理和猝死預防的指南：植入型心律轉復除顫器應用部分[J]. 中華心律失常學雜志, 2017, 21(6)：542-546.

[5] Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA) of the ESC[J]. Eur Heart J, 2016, 37(27)：2129-2200.

[6] 閆雪晶, 蒲里津. 生理性起搏研究及應用進展[J]. 心血管病學進展, 2017, 38(2)：200-205.

[7] 張其銀, 張宇楨, 劉明, 等. 導管消融治療陣發性心房顫動伴不同類型竇房結功能不良的療效[J]. 中華心律失常學雜志, 2017, 21(1)：51-57.

[8] 王龍. 腋靜脈穿刺技術[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2006, 20(3)：271-273.