中國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康水平及其治理思考

邊慧敏 崔佳春 唐代盛

一、引言

農(nóng)村流動人口及其帶來的留守兒童問題是我國新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略實(shí)施中的重大問題之一，2015年我國流動家庭的農(nóng)村留守兒童占農(nóng)村兒童的比例為35.1%，“留二代”“留三代”健康問題直接關(guān)系到未來城鄉(xiāng)勞動力素質(zhì)的高低，他們在一種健康管理不足的環(huán)境中長大，如何避免健康問題引致其未來在城市就業(yè)的競爭優(yōu)勢是值得關(guān)注的問題。遷移行為對孩子健康影響至少存在以下兩個方面：一方面，通過流動家庭收入增加從而提升留守兒童的營養(yǎng)健康。Mansuri的研究發(fā)現(xiàn)，即使在重男輕女的巴基斯坦農(nóng)村，匯款支持對女孩的身高和體重也有積極作用，留守兒童可以獲得更好的健康服務(wù)〔1〕；另一方面，父母與孩子分離改變家庭內(nèi)部角色分工，導(dǎo)致對孩子照顧和監(jiān)督不足而影響孩子健康。對斯里蘭卡研究發(fā)現(xiàn)，5 歲以下的留守兒童體重減輕，母親外出的留守兒童社會適應(yīng)較差。〔2〕聯(lián)合國兒童基金會的研究也表明，留守兒童在濫用藥物、心理問題和暴力行為等問題上有更大風(fēng)險。〔3〕國外相關(guān)文獻(xiàn)有限，且不同研究對父母外出如何影響留守兒童健康方面存在不同結(jié)論，在很多問題上并沒有形成共識。本文貢獻(xiàn)主要在于：一是構(gòu)建我國農(nóng)村留守兒童健康指標(biāo)體系并確定權(quán)重，選擇合理的運(yùn)行模型，通過隸屬度函數(shù)發(fā)現(xiàn)農(nóng)村留守兒童在不同健康結(jié)構(gòu)維度的表現(xiàn)；二是計算農(nóng)村留守兒童健康水平指數(shù)和健康結(jié)構(gòu)指數(shù)，回應(yīng)社會對我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康問題的關(guān)注，找到農(nóng)村留守兒童健康問題關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)以及提升策略。

二、研究現(xiàn)狀與理論框架

(一)留守兒童健康的定義

1.留守兒童的定義。留守兒童最早提出是指父母在國外工作、學(xué)習(xí)而被留在國內(nèi)的孩子。隨著社會發(fā)展，留守兒童定義也發(fā)生了變化。留守兒童一般是指父母雙方或一方出國移民或勞務(wù)或國內(nèi)外地務(wù)工3個月以上，被留在戶籍所在地的18 周歲以下的兒童。有關(guān)留守兒童定義，目前仍有3個方面的爭議：一是對留守兒童稱謂不一致。國外對留守兒童主要有l(wèi)eft-behind children、leftover children、stay-at-home children、left-in-hometown children等4種稱謂，何俊對留守兒童研究后認(rèn)為，left-in-hometown children更能反映留守兒童內(nèi)涵〔4〕；二是對留守兒童年齡上下限的界定不一致。多數(shù)學(xué)者沒有對留守兒童年齡下限進(jìn)行界定，對留守兒童年齡上限，有人認(rèn)為留守兒童是14周歲以下兒童，也有人認(rèn)為是16周歲以下兒童，段成榮等人界定為17周歲及以下〔5〕；三是關(guān)于父母外出務(wù)工持續(xù)時間的限定。多數(shù)研究界定為6個月以上，有的研究以3個月為標(biāo)準(zhǔn)。本文根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)以及《農(nóng)村留守兒童健康服務(wù)需求評估問卷》等對農(nóng)村留守兒童進(jìn)行定義，是指父母雙方均外出務(wù)工，離開居住地半年以上，而無法與父母正常共同生活的、不滿16周歲、農(nóng)村戶籍未成年人。該定義有三個核心要素，一是留守兒童年齡界定為0-16周歲，有明確的年齡上下限；二是父母均外出務(wù)工，離開居住地半年以上，父親或者母親一人外出不在本文研究范圍；三是農(nóng)村戶籍留守兒童。

2.健康的定義。健康在《當(dāng)代漢語詞典》中的解釋是：“人體生理機(jī)能和心理狀態(tài)情況正常，沒有缺陷和疾病。”早期學(xué)者對健康多以否定方式定義，即沒有疾病的狀態(tài)。〔6〕隨著整體健康運(yùn)動等活動與相關(guān)研究的推動，高水準(zhǔn)的身心良好狀態(tài)〔7〕、個體狀態(tài)能夠適應(yīng)環(huán)境及其變化(Parsons,1958)等相關(guān)觀點(diǎn)出現(xiàn)，認(rèn)為健康是一個高于沒有疾病的身心良好的狀態(tài)，個人是否健康與其是否能成功完成社會角色有關(guān)。〔8〕世界衛(wèi)生組織(WHO)將健康進(jìn)一步定義為“一種在身體上、心理上和社會上的完滿狀態(tài)，以及良好的適應(yīng)力，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài)”。〔9〕1978年，世界衛(wèi)生組織(WHO)在《阿拉木圖宣言》中提出“健康不僅是疾病與體虛的匿跡，而是身心健康、社會幸福的總體狀態(tài)”。國內(nèi)學(xué)者對健康內(nèi)涵進(jìn)一步擴(kuò)展，增加了道德健康 。〔10〕本文對健康界定也參考了這一廣義定義，通過文獻(xiàn)梳理出身體健康、心理健康、社會適應(yīng)和道德健康等四個結(jié)構(gòu)維度，以更全面觀測我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童的健康問題。

(二)理論框架

1.健康水平測量框架。對健康的研究涵蓋了醫(yī)學(xué)生物學(xué)、流行病理學(xué)、心理學(xué)以及健康經(jīng)濟(jì)學(xué)等學(xué)科，由于學(xué)科研究范式和學(xué)者切入角度的差異，對健康的定義出現(xiàn)了較大分歧。從留守兒童健康問題的文獻(xiàn)研究來看，目前主要還是從身體健康、心理健康展開，在社會適應(yīng)方面的研究有一些，在道德健康領(lǐng)域很少涉及留守兒童。1946年，世界衛(wèi)生組織將健康定義為“健康不僅是疾病或羸弱的消除，更是體格、精神與社會和諧的完全健康狀態(tài)”，1978年，WHO在《阿拉木圖宣言》中重申“健康不僅是疾病與體虛的匿跡，而是身心健康、社會幸福的總體狀態(tài)。”WHO定義的健康概念內(nèi)涵包含了生理健康、心理健康、社會適應(yīng)三個方面。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，1990年WHO對健康的解釋進(jìn)一步拓展為，在軀體健康、心理健康、社會適應(yīng)良好和道德健康4個方面都是健全的，并得到國內(nèi)學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)同。本文通過文獻(xiàn)梳理出身體健康、心理健康、社會適應(yīng)和道德健康4個結(jié)構(gòu)維度，通過基本內(nèi)涵建構(gòu)農(nóng)村留守兒童健康的理論框架和分析維度。

2.健康治理測度框架。20世紀(jì)80年代，愛普斯頓(Epstein)等人提出了“多重環(huán)境影響(Overlapping Spheres of Influence)”假說，認(rèn)為家庭、學(xué)校和社區(qū)是孩子的生活環(huán)境，對孩子的健康成長有著重要影響。〔11〕兒童健康的決定因素分為外生因素和內(nèi)生因素兩大類。其中，外生因素是兒童的遺傳學(xué)和社會經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)因素，包括兒童自身的生物學(xué)稟賦，家庭因素(收入、財產(chǎn)、父母受教育程度、家庭成員偏好、家庭目標(biāo)等)，社區(qū)因素(地理環(huán)境、社區(qū)市場中的價格和工資率、公共項(xiàng)目、信息的可及性、基礎(chǔ)設(shè)施等)；內(nèi)生因素主要是指對兒童健康的投入，包括母親相關(guān)因素(生育年齡、生育間隔等)，環(huán)境污染的控制(空氣、食物、水、手指、表皮、土壤、昆蟲等)，營養(yǎng)攝入(飲食的熱量、蛋白質(zhì)和微量元素的攝入、母乳喂養(yǎng)、消費(fèi)模式等)，受傷的情況(意外傷害、蓄意傷害等)，個體疾病的控制 (疾病預(yù)防措施、疾病治療投入等)。外生的社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素通過內(nèi)生因素的中介作用影響留守兒童的健康問題。

三、我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)留守兒童健康水平指數(shù)構(gòu)建方法

(一)農(nóng)村留守兒童健康水平指標(biāo)選取

參照WHO對健康的定義，將留守兒童健康分為身體健康、心理健康、社會適應(yīng)和道德健康4個分類指標(biāo)。本文將農(nóng)村留守兒童健康發(fā)展指數(shù)評價指標(biāo)體系設(shè)定為目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和指標(biāo)層。目標(biāo)層即總體目標(biāo)，在這里是指對農(nóng)村留守兒童健康水平的評價。準(zhǔn)則層即為分類健康發(fā)展指標(biāo)，包括身體健康、心理健康、社會適應(yīng)和道德健康。指標(biāo)層是由準(zhǔn)則層進(jìn)一步分解得來，具體是指選取的關(guān)鍵指標(biāo)。

1.身體健康。歸納國內(nèi)外文獻(xiàn)中所用兒童身體健康測量指標(biāo)，分為主觀健康指標(biāo)和客觀健康指標(biāo)兩大類，主觀健康指標(biāo)即兒童對其健康的自我評價(Self-rated Health)，根據(jù)研究一般設(shè)置3-5級測量；客觀健康指標(biāo)一類為人體測量指標(biāo)(Anthropometric Measures)，如體質(zhì)指數(shù)、年齡別身高等，另一類為臨床測量指標(biāo)(Clinical Measures)，如死亡率、發(fā)病率、患病率、是否受傷等，本文選取生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況、兩周患病情況等指標(biāo)。

2.心理健康。心理健康是復(fù)雜、多元的主觀指標(biāo)。留守兒童與非留守兒童心理健康差異的突出特點(diǎn)是留守兒童情緒問題往往較嚴(yán)重，焦慮、抑郁、孤獨(dú)感、自卑等方面顯著高于非留守兒童。長處和困難問卷(SDQ)是美國心理學(xué)家Goodman于1997年編制〔12〕，具有良好的信度和效度，本文選取長處和困難問卷中的情緒癥狀、品行問題、多動注意不能作為農(nóng)村留守兒童心理健康指標(biāo)。

3.社會適應(yīng)。社會適應(yīng)能力是兒童健康的主觀指標(biāo)，不同學(xué)者對社會適應(yīng)能力及其結(jié)構(gòu)界定不同。Waters和Sroufe認(rèn)為，社會適應(yīng)能力是個體靈活有效地綜合運(yùn)用環(huán)境及自身內(nèi)部資源，實(shí)現(xiàn)積極發(fā)展結(jié)果的能力。〔13〕Welsh認(rèn)為，社會適應(yīng)能力是兒童社會適應(yīng)所需要的社會、情緒、認(rèn)知技能和行為，是兒童在一定社會情境中有效而適當(dāng)?shù)嘏c他人進(jìn)行交往活動的能力。〔14〕社會適應(yīng)能力是個體有效且恰當(dāng)應(yīng)對各類社會情境，并實(shí)現(xiàn)自身發(fā)展的能力，本文選取同伴交往、社會行為作為衡量農(nóng)村留守兒童社會適應(yīng)能力的指標(biāo)。

4.道德健康。道德是人類應(yīng)當(dāng)遵守的所有自然、社會、家庭、人生規(guī)律的統(tǒng)稱。衡量道德健康標(biāo)準(zhǔn)很多，主要包括道德規(guī)范、職業(yè)美德、社會輿論以及除法律之外的道德約束等標(biāo)準(zhǔn)。道德行為是道德認(rèn)知的外化，是衡量一個人思想覺悟、品質(zhì)高低優(yōu)劣的重要標(biāo)志。對16周歲以下的兒童來說，不打架、不抽煙、不喝酒是社會規(guī)范的基本準(zhǔn)則，本文選取是否打架、是否抽煙、是否喝酒作為農(nóng)村留守兒童道德健康的評價指標(biāo)。

(二)農(nóng)村留守兒童健康指標(biāo)權(quán)重

1.權(quán)重方法選擇。考慮農(nóng)村留守兒童健康指標(biāo)具有明顯的層次特征，適合用層次分析法(Analytic Hierarchy Process，簡稱AHP)進(jìn)行構(gòu)建。層次分析法的特點(diǎn)，是在對復(fù)雜決策問題的本質(zhì)、影響因素以及內(nèi)在關(guān)系等進(jìn)行深入分析之后，構(gòu)建一個層次結(jié)構(gòu)模型，然后利用較少的定量信息，把決策的思維過程數(shù)學(xué)化，從而求解多目標(biāo)、多準(zhǔn)則或者無結(jié)構(gòu)特性的復(fù)雜決策問題。本文設(shè)計的農(nóng)村留守兒童健康評價體系包含定性因素和定量因素，層次分析法正是解決這一類問題的有效方法。

2.確定評價對象因素集。本文根據(jù)層次分析模型，將農(nóng)村留守兒童健康評價體系設(shè)定為目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和指標(biāo)層，該方法是運(yùn)籌學(xué)家托馬斯·塞蒂(T. L. Satty)于20世紀(jì)70年代正式提出。根據(jù)評價方法的要求，確定了評價體系的目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和指標(biāo)層，其層次結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖1 農(nóng)村留守兒童健康發(fā)展評價層次結(jié)構(gòu)

確定評價方案的因素集合U=(u1，u2，u3，…，un)，本體系中n=4，即U=(身體健康u1，心理健康u2，社會適應(yīng)u3，道德健康u4)。再對因素集U作劃分，得到第二級因素集uni=(un1，un2，un3，…，uni)，n=1，2，3，4，有：

u1i=(生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況u11，兩周患病情況u12)

u2i=(情緒癥狀u21，品行問題u22，多動注意不能u23)

u3i=(同伴交往u31，社會行為u32)

u4i=(打架行為 u41，抽煙行為u42，喝酒行為u43)

3.構(gòu)造判斷矩陣。在建立層次結(jié)構(gòu)模型以后，上下層次之間因素的隸屬關(guān)系就被確定了。在此基礎(chǔ)上，需要對每一層次中各因素的相對重要性做出判斷。在層次分析法中，為使判斷結(jié)果得以量化，通過引入合適的標(biāo)度，將這些判斷數(shù)值化，寫成判斷矩陣A。

判斷矩陣A表示針對上一層次的某因素，本層次與之有關(guān)因素之間相對重要性的兩兩比較。判斷矩陣通常引用下面的1-9標(biāo)度方法，如表1所示。

表1 判斷矩陣標(biāo)度

根據(jù)農(nóng)村留守兒童健康指標(biāo)構(gòu)成情況，本文通過問卷調(diào)查和訪談方式，并通過德爾菲法(Delphi)，構(gòu)造了下列判斷矩陣：

準(zhǔn)則層的判斷矩陣：

指標(biāo)層的判斷矩陣：

4.計算權(quán)重向量。根據(jù)以上構(gòu)造的判斷矩陣，采用方根法計算權(quán)重向量，具體過程如下：

(1)計算判斷矩陣每一行元素的乘積Hi。其計算公式如下：

則W=(Wi,W2,…,Wn)T即為所求的權(quán)重向量，Wi為各指標(biāo)的權(quán)重值。

計算結(jié)果如下：

表2 農(nóng)村留守兒童健康指標(biāo)權(quán)重

(三)農(nóng)村留守兒童健康指數(shù)評價過程

一是選擇評價方法。農(nóng)村留守兒童健康的評價指標(biāo)，既有定量指標(biāo)，又有定性指標(biāo)，且包含的因素較多，從多方面對其進(jìn)行評價難免帶有模糊性和主觀性，采用模糊數(shù)學(xué)方法進(jìn)行綜合評判將使得結(jié)果盡量客觀。本文選擇采用模糊綜合評價法(L. A. Zadeh, 1965)，根據(jù)構(gòu)建的指標(biāo)體系，對農(nóng)村留守兒童健康狀況進(jìn)行指數(shù)評價。

二是選擇指標(biāo)評價集和隸屬度。評價集(fuzzy sets)是對各層次評價指標(biāo)的一種語言描述，是評判者對各評價指標(biāo)所給出評語的集合。本文在有關(guān)理論和文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，參考專家建議，將我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康指數(shù)設(shè)為五個等級。具體評價集為：V=(v1，v2，v3，v4，v5)=(優(yōu)秀，良好，中，較差，差)。將評判集定量化，用95分制頂級區(qū)間來表示，即“優(yōu)秀，良好，中，較差，差”分別對應(yīng)(85，95)，(75，85)，(65，75)，(55，65)，(0，55)。

四、我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康指數(shù)計算

(一)調(diào)查說明

2016年5月25日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《關(guān)于做好農(nóng)村留守兒童健康關(guān)愛工作的通知》，要求加強(qiáng)農(nóng)村留守兒童保健服務(wù)和疾病防治，在部分貧困地區(qū)啟動實(shí)施農(nóng)村留守兒童健康教育項(xiàng)目，探索農(nóng)村留守兒童健康教育的有效策略和方法。2016年，國家衛(wèi)計委在河北、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南、廣西、重慶、四川、貴州、陜西等12個省(市)的27個縣(區(qū))啟動實(shí)施貧困地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康教育項(xiàng)目，其中，我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)的四川省巴中的通江縣和涼山的越西縣進(jìn)入這一項(xiàng)目。2017年，四川省為落實(shí)國家衛(wèi)計委《關(guān)于做好農(nóng)村留守兒童健康關(guān)愛工作的通知》，全面了解農(nóng)村留守兒童存在的主要健康問題及其影響因素，為農(nóng)村留守兒童健康問題提出更好的政策，由四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會牽頭組織了“農(nóng)村留守兒童健康服務(wù)需求評估問卷”。擴(kuò)樣的調(diào)查點(diǎn)為宜賓市高縣、內(nèi)江市資中縣、南充市閬中市和達(dá)州達(dá)川區(qū)，有效問卷合計9900份，其中留守兒童調(diào)查數(shù)6600戶，非留守兒童3300戶，采用配額調(diào)查方法分配樣本，并按3周歲以下嬰幼兒、3周歲及以上-6周歲以下學(xué)齡前兒童、小學(xué)一年級、小學(xué)四年級、初中一年級和初中三年級六個調(diào)查組別等額分配樣本，并通過信度和效度檢驗(yàn)。

表3 各項(xiàng)目縣農(nóng)村留守兒童/非留守兒童調(diào)查人數(shù)配額 單位：人

(二)農(nóng)村留守兒童健康指數(shù)計算規(guī)則

我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康的準(zhǔn)則層(結(jié)構(gòu)維度)為4項(xiàng)具體內(nèi)容，指標(biāo)層涵蓋10個指標(biāo)內(nèi)容，其計算規(guī)則設(shè)定如表4所示。

(三)農(nóng)村留守兒童健康指數(shù)計算

1.健康指標(biāo)指數(shù)計算。通過對“農(nóng)村留守兒童健康服務(wù)需求評估問卷”回收、整理和統(tǒng)計指標(biāo)層處理，最終得到每個指標(biāo)平均值以及每個指標(biāo)的等級分布(見表5)。

由表5可以看出，在農(nóng)村留守兒童健康指標(biāo)指數(shù)中，從均值上來看，除身體健康的“生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況”外，心理健康、社會適應(yīng)和道德健康均處于優(yōu)秀集合，說明我國農(nóng)村留守兒童健康處于較好狀態(tài)，特別在心理健康、社會適應(yīng)和道德健康方面，留守兒童健康并非是一個普遍性問題。生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況是一個長期性問題，雖然關(guān)注多年，但未來仍需要作為一個重點(diǎn)突破。從健康指數(shù)等級分布來看，處于“差”等級的農(nóng)村留守兒童仍然有一定比例，心理健康中的“情緒癥狀”“品行問題”均超過10%的比例；社會適應(yīng)方面仍然存在一些問題，同伴交往、社會行為等方面的問題也較為突出，分別為7.34%和9.88%；打架行為和喝酒行為的問題也較為突出，分別為10.0%和13.18%，反映出部分留守兒童在基本社會規(guī)范方面處于疏于管理的狀態(tài)。

表4 農(nóng)村留守兒童健康指數(shù)計算規(guī)則

表5 農(nóng)村留守兒童健康指標(biāo)指數(shù)

2.健康結(jié)構(gòu)維度指數(shù)計算。按照評分規(guī)則對指標(biāo)層各指標(biāo)進(jìn)行評分，將各指標(biāo)分?jǐn)?shù)與相應(yīng)權(quán)重相乘，得到農(nóng)村留守兒童健康結(jié)構(gòu)維度指數(shù)(見表6)。

表6 農(nóng)村留守兒童健康結(jié)構(gòu)維度指數(shù)

從表6可以看出，在4個健康結(jié)構(gòu)維度中，農(nóng)村留守兒童心理健康指數(shù)、社會適應(yīng)指數(shù)和道德健康指數(shù)都落在優(yōu)秀區(qū)間，農(nóng)村留守兒童身體健康指數(shù)處于最低水平。我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童身體健康是一個值得長期關(guān)注的問題，50%以上留守兒童的身體健康仍處于中等水平及以下，農(nóng)村留守兒童在食品安全和營養(yǎng)方面還較為隨意，缺乏科學(xué)引導(dǎo)；農(nóng)村留守兒童心理健康指數(shù)處于中等及以下水平的超過10%，社會適應(yīng)指數(shù)和道德健康指數(shù)處于中等水平及以下的近10%，農(nóng)村留守兒童4個健康結(jié)構(gòu)維度指標(biāo)都還有較大的改善空間。

3.健康水平指數(shù)計算。根據(jù)農(nóng)村留守兒童健康結(jié)構(gòu)維度指數(shù)，乘以相應(yīng)權(quán)重得到我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康水平指數(shù)(見表7)。

表7 農(nóng)村留守兒童健康水平指數(shù)

從表7可以看出，我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康指數(shù)84分，接近良好集合的最高值，說明我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康水平總體較好。從集合分布來看，我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童的健康水平指數(shù)沒有落在“差”的區(qū)間，處于“中等”和“較差”水平的農(nóng)村留守兒童也只有3.9%，不過這一比例所揭示出的絕對數(shù)仍然是一個較大的農(nóng)村留守兒童規(guī)模，需要農(nóng)村留守兒童政策的持續(xù)關(guān)注。

五、農(nóng)村留守兒童與非留守兒童健康治理的差異及其健康水平影響

(一)農(nóng)村留守兒童健康治理能力指標(biāo)構(gòu)建方法

1.健康治理指標(biāo)的選擇

(1)個人健康治理能力指標(biāo)。第一，農(nóng)村留守兒童擁有日常防護(hù)知識，在面對危急情況時能及時、有效應(yīng)對，避免傷害發(fā)生，如被燒燙傷后的處理方式、被貓犬咬傷后的處理方式，報警、火警、急救電話等的正確選擇；第二，危險行為發(fā)生會降低農(nóng)村留守兒童健康水平，如日常生活中容易導(dǎo)致燒燙傷的行為等。

(2)家庭健康治理能力指標(biāo)。第一，主要照顧者的受教育程度。主要照顧者具有較高的知識和技能水平能提升對農(nóng)村留守兒童的照料行為，家庭中母親的受教育程度對兒童健康的正向影響在大量研究中得到驗(yàn)證。Glewwe的研究發(fā)現(xiàn)，母親受教育程度對兒童健康的影響是通過母親擁有的健康知識起作用的，他指出母親通過上學(xué)獲得識字與計算的能力，這有助于母親獲得健康知識。〔15〕王翠麗的研究發(fā)現(xiàn)，母親受教育程度通過家庭收入和健康素養(yǎng)影響兒童健康。〔16〕第二，家庭經(jīng)濟(jì)收入。健康生產(chǎn)函數(shù)表明，家庭收入水平通過影響個體對健康的投資需求及醫(yī)療保險需求影響健康水平，家庭收入改善直接增加了對兒童生活及健康需求的支付能力，Case等的研究發(fā)現(xiàn)家庭收入狀況與兒童健康呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。〔17〕第三，主要照顧者所起作用。在留守兒童家庭中，父母外出打工導(dǎo)致父母對孩子的照料行為發(fā)生變化，表現(xiàn)為父母對孩子照料時間減少，并且因父母與子女的分離使得親子關(guān)系疏遠(yuǎn)、父母養(yǎng)育照料行為的改變或其他監(jiān)護(hù)人作為留守兒童主要照顧者時教養(yǎng)行為、教養(yǎng)方式與孩子父母有所不同，這些改變在不同程度上影響著農(nóng)村留守兒童的健康產(chǎn)出。

(3)社區(qū)(國家)健康治理能力指標(biāo)。兒童健康(尤其是早期階段的身體發(fā)育)受到來自社區(qū)環(huán)境的影響，國家對兒童健康投資主要通過社區(qū)層面開展。〔18〕社區(qū)環(huán)境包括社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)和基礎(chǔ)設(shè)施兩個方面，已有研究表明，基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)(孕產(chǎn)服務(wù)、基本藥物、預(yù)防免疫等)的普及提高了兒童的健康水平。〔19〕本文選取是否有出生醫(yī)學(xué)證明、是否接種目前年齡應(yīng)該接種的所有國家規(guī)定免費(fèi)疫苗作為衡量社區(qū)(國家)健康治理能力的指標(biāo)。

按照層次分析法構(gòu)建我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康治理能力指標(biāo)，其層次結(jié)構(gòu)如圖2所示。

圖2 農(nóng)村留守兒童健康治理能力評價層次結(jié)構(gòu)

2.計算權(quán)重向量

采用前文類似方法，根據(jù)構(gòu)造的判斷矩陣，采用方根法計算權(quán)重向量，計算結(jié)果如表8所示。

本文在相關(guān)理論和文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，參考專家建議，將我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康治理能力指數(shù)設(shè)為五個等級。具體評價集為：V=(v1，v2，v3，v4，v5)=(優(yōu)秀，良好，中，較差，差)。將評判集定量化，用95分制頂級區(qū)間來表示。即“優(yōu)秀，良好，中，較差，差”分別對應(yīng)(85，95)，(75，85)，(65，75)，(55，65)，(0，55)。

表8 農(nóng)村留守兒童健康治理能力指標(biāo)權(quán)重

(二)農(nóng)村留守兒童健康治理能力指數(shù)計算及比較

1.健康治理能力結(jié)構(gòu)維度指數(shù)。采用與健康指數(shù)計算類似規(guī)則對健康治理能力各指標(biāo)進(jìn)行評分，將各指標(biāo)分值與相應(yīng)權(quán)重相乘，得到我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康治理能力結(jié)構(gòu)維度指數(shù)(見表9)。

表9 農(nóng)村留守兒童和非留守兒童的健康治理能力結(jié)構(gòu)維度指數(shù)及比較

由表9可以看出，我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童的個人健康治理能力指數(shù)處于“優(yōu)秀”等級，社區(qū)(國家)健康治理能力指數(shù)處于“良好”等級，說明近些年農(nóng)村留守兒童政策和健康教育的成效非常顯著。然而，從家庭健康治理能力指數(shù)的表現(xiàn)來看，明顯是農(nóng)村留守兒童健康治理的“短板”。就兩類農(nóng)村兒童來看，在個人健康治理能力指數(shù)方面，農(nóng)村留守兒童個體健康治理能力指數(shù)在中等及以下比非留守兒童高0.83個百分點(diǎn)，農(nóng)村非留守兒童在“差”的等級上表現(xiàn)明顯比農(nóng)村留守兒童更好；在家庭健康治理能力指數(shù)方面，農(nóng)村留守兒童家庭健康治理能力指數(shù)在“較差”和“差”的等級上比非留守兒童高6.53個百分點(diǎn)，特別在“差”等級上比農(nóng)村非留守兒童高了4.21個百分點(diǎn)；在社區(qū)(國家)健康治理能力指數(shù)方面，農(nóng)村留守兒童在“較差”和“差”的等級上比農(nóng)村非留守兒童高出2.7個百分點(diǎn)。從健康治理能力結(jié)構(gòu)維度的評分和分級占比來看，我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康治理能力都弱于農(nóng)村非留守兒童。

2.健康治理水平指數(shù)。根據(jù)健康治理能力結(jié)構(gòu)維度指數(shù)，乘以相應(yīng)權(quán)重得到我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童和農(nóng)村非留守兒童的健康治理水平指數(shù)(見表10)。

表10 農(nóng)村留守兒童和非留守兒童健康治理水平指數(shù)及比較

由表10可以看出，我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童和農(nóng)村非留守兒童的健康治理指數(shù)均在中等水平，農(nóng)村留守兒童健康治理水平指數(shù)低于農(nóng)村非留守兒童0.71個百分點(diǎn)，農(nóng)村留守兒童健康治理能力弱于農(nóng)村非留守兒童，從“較差”等級來看，農(nóng)村留守兒童也高于農(nóng)村非留守兒童。數(shù)據(jù)表明，一方面我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康治理能力弱于農(nóng)村非留守兒童，農(nóng)村留守兒童的健康治理問題更值得關(guān)注；另一方面，農(nóng)村留守兒童與農(nóng)村非留守兒童健康治理能力差距并不明顯，兩類農(nóng)村兒童的健康治理能力都有待提高。

(三)兩類農(nóng)村兒童健康治理能力指數(shù)差異下的健康水平比較

1.健康結(jié)構(gòu)維度指數(shù)比較。通過對我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村兒童健康結(jié)構(gòu)維度指數(shù)4項(xiàng)指標(biāo)評價，農(nóng)村留守兒童各維度的健康水平都低于農(nóng)村非留守兒童，但差距并不明顯，這一方面說明健康治理能力較弱的農(nóng)村留守兒童健康問題更加突出，另一方面也說明兩類農(nóng)村兒童健康都需要加大治理力度。在4個健康結(jié)構(gòu)維度“優(yōu)秀”等級中，農(nóng)村留守兒童和農(nóng)村非留守兒童占比最高的是道德健康，接近90%；其次是社會適應(yīng)，77.25%的農(nóng)村留守兒童和75.33%的農(nóng)村非留守兒童在這一指標(biāo)中達(dá)到“優(yōu)秀”；農(nóng)村留守兒童身體健康沒有達(dá)到“優(yōu)秀”等級，指數(shù)在80以下，比農(nóng)村留守兒童的心理健康、社會適應(yīng)、道德健康等指數(shù)分別低15.11、15.73、17.32，農(nóng)村非留守兒童身體健康指數(shù)也在80以下，比其心理健康、社會適應(yīng)、道德健康低15.24、15.96和17.18，我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童和非留守兒童的身體健康都需要高度關(guān)注。

表11 農(nóng)村留守兒童和農(nóng)村非留守兒童健康結(jié)構(gòu)維度指數(shù)比較

2.健康水平指數(shù)比較。根據(jù)健康水平指數(shù)計算方法，對我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童和農(nóng)村非留守兒童的健康水平進(jìn)行比較，結(jié)果如表12所示。

表12 農(nóng)村留守兒童和農(nóng)村非留守兒童健康水平指數(shù)比較

由表12可以看出，我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童和農(nóng)村非留守兒童的健康水平都較好，多處于“優(yōu)秀”和“良好”等級，占比超過95%，只有少數(shù)處于“中等”和“較差”等級，沒有“差”的等級。健康水平屬于“優(yōu)秀”等級的農(nóng)村留守兒童和農(nóng)村非留守兒童占比分別為65.61%和62.18%，前者比后者高了3.43個百分點(diǎn)，健康水平屬于“良好”等級的農(nóng)村留守兒童和農(nóng)村非留守兒童占比分別為30.48%和33.29%，前者比后者低了2.81個百分點(diǎn)，健康水平屬于“中等”等級的農(nóng)村留守兒童和農(nóng)村非留守兒童占比分別為3.83%和4.47%，前者比后者低了0.64個百分點(diǎn)。從健康水平指數(shù)來看，農(nóng)村留守兒童健康指數(shù)為84.00，低于非留守兒童0.38個百分點(diǎn)，而且農(nóng)村留守兒童在“較差”等級上高于農(nóng)村非留守兒童，我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童與非留守兒童群體的健康差異應(yīng)該關(guān)注。進(jìn)一步 ，兩類農(nóng)村兒童健康水平指數(shù)均值差異不大并且距離“優(yōu)秀”等級還有較大差距，我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童與農(nóng)村非留守兒童健康水平都有較大改善空間。

六、結(jié)論與含義

(一)研究結(jié)論

本文以四川農(nóng)村留守兒童為研究對象，通過指數(shù)評價對我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康水平和健康治理能力進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)：

第一，從健康水平來看，我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康水平總體不錯，這是政策制定的基本事實(shí)。但在總體不錯的情況下，我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康水平呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)性差異，一是農(nóng)村留守兒童健康結(jié)構(gòu)維度上表現(xiàn)出較大差異，身體健康指數(shù)在4個健康結(jié)構(gòu)維度中處于最低水平，仍是一個需要長期關(guān)注的問題，心理健康指數(shù)處于中等及以下水平仍然超過10%，社會適應(yīng)指數(shù)和道德健康指數(shù)處于中等水平及以下也接近10%，4個健康結(jié)構(gòu)維度指數(shù)距離“優(yōu)秀”和“良好”標(biāo)準(zhǔn)仍有較大提升空間；二是農(nóng)村留守兒童健康水平的表現(xiàn)弱于農(nóng)村非留守兒童，一方面說明我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康問題更值得關(guān)注，但另一方面農(nóng)村留守兒童健康水平與農(nóng)村非留守兒童之間的差異并不明顯，表明我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童和農(nóng)村非留守兒童的健康問題都需要關(guān)注。

第二，從健康治理能力來看，我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童在個人、家庭和社區(qū)(國家)三個層面的健康治理能力存在結(jié)構(gòu)性差異，其中家庭健康治理能力明顯表現(xiàn)不足，這成為未來政策和制度的著力點(diǎn)。從農(nóng)村留守兒童和農(nóng)村非留守兒童兩類人群比較來看，一方面，我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康治理能力指數(shù)為73.47，僅處于中等治理水平，仍有較大改進(jìn)潛力；另一方面，農(nóng)村非留守兒童健康治理能力指數(shù)為74.18，農(nóng)村留守兒童健康治理能力水平低于農(nóng)村非留守兒童，農(nóng)村留守兒童和農(nóng)村非留守兒童的健康治理能力差異值得關(guān)注，但更值得關(guān)注的是，兩類人群健康治理能力差異并不顯著，這表明農(nóng)村非留守兒童同樣面臨健康治理能力不足的問題。

第三，從治理水平與健康水平關(guān)系來看，我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童治理能力偏弱，對應(yīng)的健康水平也較低，農(nóng)村非留守兒童健康治理能力相對更高，其對應(yīng)的健康水平也比農(nóng)村留守兒童更高。進(jìn)一步刻畫兩類兒童治理水平和健康水平的關(guān)系可以得出，兩類農(nóng)村兒童健康水平差距為0.38個百分點(diǎn)，健康治理能力差距為0.71個百分點(diǎn)，二者之間呈現(xiàn)同方向變化，健康治理能力是健康差異的基本影響因素；兩類農(nóng)村兒童健康治理能力與健康水平呈現(xiàn)非不同步變化，健康治理能力差距相對健康治理水平差距更大，這說明需要通過更大的健康治理能力開發(fā)才能進(jìn)一步縮小兩類農(nóng)村兒童的健康水平。

(二)政策含義

黨的十九大報告提出“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，關(guān)注我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童乃至所有農(nóng)村兒童健康及其治理問題是題中應(yīng)有之意。從前述分析和黨的十九大報告精神，詮釋了我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康問題的政策含義：

一是完善農(nóng)村留守兒童健康治理的政策體系。其一，通過落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村留守兒童關(guān)愛保護(hù)工作的意見》并加強(qiáng)留守兒童配套公共政策體系建設(shè)，如水及空氣的質(zhì)素管制、營養(yǎng)政策等，保障農(nóng)村留守兒童健康發(fā)展的基礎(chǔ)，完善向我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童適度傾斜的健康投資體系；其二，以社區(qū)、學(xué)校為平臺，推動農(nóng)村留守兒童家庭信息和健康信息平臺建設(shè)，構(gòu)建信息搜集與動態(tài)追蹤機(jī)制；其三，強(qiáng)化農(nóng)村留守兒童的醫(yī)療衛(wèi)生救助機(jī)制，完善民政、衛(wèi)計、醫(yī)保、醫(yī)院等相關(guān)部門分工與協(xié)作機(jī)制；其四，加筑多層次的健康防護(hù)網(wǎng)絡(luò)和社會支持網(wǎng)絡(luò)，完善農(nóng)村留守兒童聯(lián)系幫扶制度，發(fā)揮婦聯(lián)、民政、共青團(tuán)等職能部門和群團(tuán)組織的優(yōu)勢，確保我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)每一個農(nóng)村留守兒童健康都得到關(guān)注；其五，加強(qiáng)我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童及其主要照顧者的健康教育和安全教育，提升其全生命周期健康意識以及健康知識和技能，如校園健康教育、健康防病教育以及健康生活方式教育，增加農(nóng)村留守兒童及其主要照顧者的健康自覺。推行農(nóng)村留守兒童的健康行為模式，如培養(yǎng)合理膳食習(xí)慣、避免久坐行為等。

二是構(gòu)建農(nóng)村留守兒童健康的多元責(zé)任體系。其一，強(qiáng)化家庭監(jiān)護(hù)第一責(zé)任，引導(dǎo)和督促留守兒童父母履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，對農(nóng)村留守兒童監(jiān)護(hù)不力的父母要強(qiáng)制其履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，并依法追究相關(guān)責(zé)任；其二，突出學(xué)校主體地位，關(guān)注農(nóng)村留守兒童健康問題，尤其是要積極回應(yīng)農(nóng)村留守兒童心理訴求，與農(nóng)村留守兒童加強(qiáng)情感溝通交流；其三，完善農(nóng)村留守兒童所在的村(居委會、社區(qū))等社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)，增進(jìn)社區(qū)參與農(nóng)村留守兒童的生活及學(xué)習(xí)。

三是用發(fā)展解決農(nóng)村留守兒童健康問題。進(jìn)一步實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，加強(qiáng)城鄉(xiāng)體系的平衡發(fā)展，一方面完善土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)制度，有序推進(jìn)土地流轉(zhuǎn)和適度規(guī)模經(jīng)營，為鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中的專業(yè)大戶、家庭農(nóng)場、農(nóng)民合作社、農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化龍頭企業(yè)等新型農(nóng)業(yè)經(jīng)營主體提供必要的政策支持，為流動人口增收致富提供本土化的就業(yè)和發(fā)展機(jī)會，這是農(nóng)村產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換中的選擇；另一方面，在鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中要完善農(nóng)村基本公共服務(wù)體系，有效降低農(nóng)村青壯年外出務(wù)工的意愿，為鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略提供必要的人力基礎(chǔ)。通過鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，為流動人口就地城市化和市民化提供體系保證，從發(fā)展層面解決農(nóng)村留守兒童的根源問題，這是解決我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童健康問題的更為直接和有效的途徑。

四是建立平等的關(guān)愛體系。從農(nóng)村留守兒童和非留守兒童健康指數(shù)和影響因素來看，農(nóng)村留守兒童專有特征影響并不顯著，健康水平指數(shù)差異并不大，這說明我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村留守兒童和農(nóng)村非留守兒童面臨差異不明顯的健康問題，農(nóng)村兒童健康問題是一個普遍性問題，需要在農(nóng)村建立起平等的兒童關(guān)愛體系。從實(shí)施步驟來看，當(dāng)前有必要建立適當(dāng)傾斜的農(nóng)村留守兒童關(guān)愛體系，先補(bǔ)齊“短板”，并縮小性別差距，最終實(shí)現(xiàn)農(nóng)村兒童平等關(guān)愛體系的“普惠性”。

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