應用助產路徑降低產婦分娩疼痛及其機制研究

江秀敏 黃欣欣 鄭靜 卞燕 劉秀武 金麗珠

我國全面二孩政策實施后，高齡高危產婦在增加，同時有剖宮產史孕婦比例也在增加[1]。導致高剖宮產率的主要原因是對分娩疼痛的恐懼[2]。Siamak等研究顯示，實施助產路徑能夠降低剖宮產率、達到超出預期的結果[3-4]。為此，本研究應用自設的助產路徑模式對產婦整個產程進行管理，并評估其分娩疼痛、監測不同產程階段產婦的血漿乳酸濃度，探索應用助產路徑進行產程管理，對降低產婦分娩疼痛、促進產程進展、減少分娩并發癥的意義和分析產婦在產程中不同時段血漿乳酸濃度的變化規律及其作用機制，為分娩期管理提供參考依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年3月—2017年2月本單位產房行陰道試產的200例產婦作為研究對象。入選標準：初產婦，年齡20～30歲，孕周37～41周，預計胎兒體質量＜4 000 g，單胎頭位并已入盆，胎膜未破，無嚴重妊娠并發癥與合并癥，無溝通障礙，并同意參與本研究者。排除標準：經產婦，不愿意參加本研究或中途自愿退出者。隨機分為觀察組和對照組各100例。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 助產士對其進行產科檢查評估后，認真觀察產婦胎心、宮縮和宮頸口（宮口）擴張情況，評估其疼痛狀況，及時給予相應的照護和處理，由助產士按照分娩期護理常規進行全程觀察和管理，直至產后2 h。

1.2.2 觀察組 在對照組服務的基礎上，助產士按照助產路徑模式全程管理。以 “分娩第一、第二、第三產程和產后2 h”為服務時段；以“支持系統、產程管理、助產服務、病情變異”為服務內容。在產婦產程中，給予家屬陪伴，助產士告知家屬分娩相關知識，指導家屬在產程不同時段有針對性地協助產婦采取變換體位、按摩、應用呼吸技巧等方法，緩解分娩疼痛，在接近第二產程時由助產士專人陪伴，直至產后2 h。

1.3 評價指標

1.3.1 生化指標監測 兩組產婦在宮口開3 cm及宮口開全時分別采集其肘靜脈血，在分娩后采集臍血，檢測血漿乳酸濃度。

1.3.2 疼痛評估 兩組產婦在宮口開7～8 cm時，應用中文簡化版McGill疼痛問卷（SF-MPQ）[5]調查：現時疼痛強度評分（present pain intensity，PPI）表。PPI評分是一種測評患者全身疼痛強度的工具，采用0～5分的六級計分方式，分數越高表示疼痛強度越大：（1）無痛（0分）；（2）輕微的疼痛（1分）；（3）引起不適感的疼痛（2分）；（4）具有窘迫感的疼痛（3分）；（5）嚴重的疼痛（4分）；（6）不可忍受的疼痛（5分）。

1.3.3 分娩結局 分娩方式、總產程時間、新生兒窒息、產后 2 h出血情況。

1.4 統計學方法

采用Epidata 3.1軟件數據錄入及SPSS 23.0軟件分析。計量資料用t檢驗、Pearson相關分析；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦一般情況比較

對照組產婦年齡（27.28±3.02）歲、孕周（39.27±1.04）周、孕次（1.35±0.64）次、新生兒體質量（3 246.75±332.30）g，觀察組年齡（26.49±3.43）歲、孕周（39.40±0.96）周、孕次（1.34±0.64）次、新生兒體質量（3 298.29±476.19）g、兩組文化程度均以本科及以上為主（分別占47.0%、51.0%）。兩組產婦在一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組產程中乳酸值及PPI評分比較

兩組在宮口開全時乳酸值比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組PPI評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。經LSD檢驗比較：從宮口開3～4 cm、宮口開全到產后1 h，觀察組乳酸值逐漸增加，差異均有統計學意義（P＜0.01）；對照組乳酸值也是逐漸增加，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

兩組宮口開全、產后1 h的乳酸值與PPI值相關性比較，結果顯示對照組宮口開全乳酸值與PPI值存在正相關關系（r=0.206，P＜0.05），見表2。

2.3 兩組母嬰分娩結局比較

分娩方式：觀察組順產91例、助產6例、剖宮產3例，對照組順產90例、助產4例、剖宮產6例，兩組差異無統計學意義（χ2=1.406，P=0.495）；觀察組總產程時間為（607.56± 260.31）min，明顯短于對照組（718.44±312.07）min（t=2.728，P=0.007）；觀察組產后出血量（192.85±84.10）ml，明顯低于對照組（233.95±138.25）ml（t=2.529，P=0.012）；觀察組發生新生兒窒息1例，對照組3例，兩組差異無統計學意義（χ2=1.020，P=0.312）。

3 討論

3.1 應用標準化助產路徑降低產時疼痛

分娩是一個復雜應激過程，產程中強烈的宮縮疼痛可導致產婦神經內分泌產生變化，影響產程進展，增加難產和產后出血的發生[6]。因此，如何緩解分娩疼痛，減少產婦的不良情緒是分娩過程值得關注的問題。本研究表明，觀察組的PPI評分明顯低于對照組，表明實施標準化助產路徑可降低產婦產時疼痛感。觀察組針對不同產程中從飲食、心理、生理、助產等方面對產婦進行指導，并鼓勵家屬陪伴，使產婦得到歸屬感、安全感；重視指導產婦采用自由體位待產、導樂球活動、腰骶部按摩、指導呼吸技巧等非藥物分娩鎮痛方法，分散產婦疼痛注意力，從而緩解了產程中疼痛。研究表明，家屬或助產士的陪伴分娩可縮短產程，緩解分娩疼痛，提高產婦滿意度[7]。因此，助產路徑的應用可緩解產婦的疼痛，減少不良情緒，促進產程順利進展。

3.2 應用標準化助產路徑對產婦乳酸分泌的影響

本研究表明，宮口開全時觀察組產婦的乳酸濃度明顯低于對照組，對照組宮口開全時乳酸值與PPI值存在正相關關系，表明分娩疼痛加劇時，母體乳酸的分泌量增加。雖然觀察組乳酸值與PPI值無相關關系，但均低于對照組，表明實施助產路徑可緩解分娩疼痛，減少乳酸分泌，與王瓊等[8]研究結果相似。乳酸是機體在缺氧狀態下糖酵解增加的產物，當組織低灌注和氧合障礙時無氧代謝增加，血液中乳酸水平顯著增高[9]。分娩劇烈疼痛使產婦產生焦慮、緊張的情緒及疼痛時喊叫、過度通氣，隨著產程的延長，導致耗氧量增加，使產婦體內乳酸分泌增加，發生代謝性酸中毒，造成母兒內環境紊亂，甚至發生胎兒窘迫[10]。在助產路徑實施過程中，助產士提供相應的支持、鼓勵、照顧以及家屬陪伴，減少產婦焦慮、緩解分娩疼痛，改善子宮血流和收縮力；同時防止產婦因宮縮疼痛屏氣而導致母兒的低氧，減少了母體中乳酸的分泌，降低了新生兒不良結局的發生。

表1 兩組分娩產程中乳酸值及PPI評分比較（ ±s）

表1 兩組分娩產程中乳酸值及PPI評分比較（ ±s）

項目 對照組 觀察組 t值 P值乳酸（宮口開3～4 cm） 6.95±2.66 7.04±6.35 0.118 0.905乳酸（宮口開全） 8.66±2.81 7.86±2.69 2.082 0.039乳酸（產后1 h） 9.67±2.74 8.91±3.40 1.754 0.081 PPI評分 4.01±0.97 3.56±0.77 3.636 0.000

表2 兩組產程中乳酸值與PPI值相關性比較（n=100， ±s）

表2 兩組產程中乳酸值與PPI值相關性比較（n=100， ±s）

注：r1/P1值是乳酸（宮口開全）組與PPI評分進行比較結果；r2/P2值是乳酸（產后1h）組與PPI評分進行比較結果

組別 乳酸（宮口開全） 乳酸（產后1h） PPI評分 r1/P1值 r2/P2值觀察組 7.86±2.69 8.91±3.40 3.56±0.77 0.101/0.315 0.037/0.713對照組 8.66±2.81 9.67±2.74 4.01±0.97 0.206/0.040 0.070/0.491

3.3 應用標準化助產路徑對產婦分娩結局的影響

本研究表明兩組在分娩方式上沒有明顯差異，但觀察組的剖宮產率低于對照組，可能與樣本例數較少有關。觀察組的總產程時間和產后出血量明顯少于對照組。研究發現[11]，新生兒窒息組乳酸含量顯著高于正常組（P＜0.05），隨著乳酸含量上升，新生兒出現窒息發病率越高。本研究結果顯示，觀察組新生兒窒息率與對照組沒有明顯差異，但新生兒窒息率低于對照組，減少了新生兒不良結局的發生。由此可見，助產路徑的應用可明顯縮短產程時間，促進產程進展，緩解產婦分娩疼痛，減少產后出血，并降低新生兒窒息的發生，從而改善了分娩結局，促進母嬰健康。

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