混合痔中醫臨床路徑實施效果的回顧性分析

杜炳林

混合痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發生擴大曲張所形成的柔軟靜脈團，為肛腸科常見多發病。根據發病部位的不同，分為內痔、外痔和混合痔，其臨床主要表現為便血、痔核脫出，肛門疼痛等，對于癥狀明顯、保守治療效果不佳者，我科傳統治療方式為混合痔外痔剝離內痔結扎術[1]。

中醫臨床診療路徑的核心思想是以循證醫學證據和臨床實踐指南為指導，針對某一疾病建立一套標準化醫療模式與治療流程，最終起到規范醫療行為，減少隨意性，降低成本，提高醫療質量的作用。

1 病例來源

選取我科2016年10月—2017年3月出院的混合痔患者共計307例，其中傳統組156例，路徑組151例。

2 診斷標準

（1）中醫診斷標準：參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》[2]（ZY/T001.7-94）。（2）西醫診斷標準：參照《外科學》第七版（吳在德等主編，人民衛生出版社，2008 年）[3]。（3）療效評價標準：參照1994年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[4]：治愈：癥狀及體征均消失，傷口愈合。好轉：癥狀改善，病灶或傷口縮小。未愈：癥狀及體征均無變化，創面不愈。（4）術后并發癥計數標準：疼痛：術后疼痛使用哌替啶肌注對癥處理人次。出血：術后小動脈出血需要縫合包扎人次。創緣水腫：術后創緣水腫需要修剪引流人次。尿潴留：術后小便困難需要留置尿管人次。

3 治療方法

（1）傳統組：參照“國家中醫藥管理局‘十一五’重點?？茀f作組混合痔診療方案”。

（2）路徑組：參照“北京市中醫管理局2015中醫診療方案及臨床路徑（肛腸科分冊，混合痔中醫臨床路徑）”[5]。

4 研究方法

采用回顧性分析，從臨床療效、住院天數、住院費用、術后并發癥四個方面進行比較評價。采用國際通用的數理統計SPSS 16.0統計軟件包統計，符合正態分布的計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

5 結果

5.1 一般資料分析

兩組患者在性別、年齡上比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩組樣本具有可比性。見表1。

5.2 臨床療效比較

兩組治療效果均滿意，結果差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

5.3 住院時間比較

兩組住院時間比較，路徑組較傳統組天數縮短（P＜0.05）。見表3。

5.4 住院費用比較

兩組住院費用比較，路徑組較傳統組費用降低（P＜0.05）。見表4。

表1 一般資料比較

表2 臨床療效比較

表3 住院時間比較

表4 住院費用比較

表5 中草藥費用比較

表6 術后并發癥比較

5.5 中草藥費用比較

兩組中草藥費用比較，路徑組較傳統組費用有所提高。見表5。

5.6 術后并發癥比較

兩組患者在術后并發癥上比較，路徑組較傳統組少，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

臨床路徑即針對某一疾病建立一套標準化醫療模式與治療程序，包括診斷、治療、康復、護理、教育、結果評價等過程，以及完成這些工作的進度表和路線圖，是一種以循證醫學證據和臨床實踐指南為指導，以住院日為單位來組織醫療活動和管理疾病的方法。其結果是建立一套標準化治療模式，最終起到規范醫療行為，減少隨意性，降低成本，提高醫療質量的作用[6-7]。

臨床路徑的理念最早源于工業化生產過程中的“關鍵路徑法”。20世紀80年代，美國出現了具有轟動效應的“管理式健康照顧”的概念與體系，即按照預定計劃治療患者，既可縮短住院天數，節約護理費用，又可以達到預期的治療效 果。人們將這種既能貫徹持續質量改進、節約資源，又能達到單病種質量管理的診療標準化模式，稱為臨床路徑。自20世紀90年代以來，臨床路徑得到了很大的發展。相繼傳入日本、英國、新加坡、澳大利亞、韓國等國家。國內醫院最早于1996年開始引入臨床路徑的理念，并隨之進行了十余年的探索性研究與臨床應用，但相關的應用報道于2001年才開始陸續出現[8]。隨著我國醫藥衛生體制改革的推進和醫療保險制度的完善，臨床路徑越來越受到普遍的關注。

本研究回顧性分析了我院肛腸科混合痔實施中醫臨床路徑的相關資料，發現其與傳統治療組比較具有以下特點：（1）兩組臨床療效均確切，差異無統計學意義（P＞0.05）；（2）路徑組在平均住院時間上，較傳統組有所下降，提示實施路徑對縮短住院時間起到積極作用；（3）路徑組在住院總費用上較傳統組下降，提示路徑組達到了減少住院費用，控制醫療成本的效果；其中中草藥費用在路徑組有所上升，反映了臨床路徑在設計上對中醫藥治療疾病的重視。（4）路徑組在術后并發癥上明顯減少，提示路徑組更能保證醫療安全，提高患者的滿意度。

不足之處：（1）臨床路徑中包含護理相關工作，本研究未對護理工作進行評價。（2）未對患者的滿意度進行評價，比如我科術后常見疼痛問題可以采用疼痛評分進行量化評估。（3）未對患者進行遠期電話隨訪，對疾病復發情況無法進行評價。

[1] 田先麗，蔣維連，劉穎，等. 中醫護理臨床路徑在混合痔患者圍手術期護理中的應用與效果[J]. 護理管理雜志，2016，16（8）：559-561.

[2] 韋翠花. 中醫護理臨床路徑在混合痔患者圍手術期護理中的應用與效果探討[J]. 中醫臨床研究，2017，9（21）：23-25.

[3] 周海沂. 中醫護理臨床路徑在混合痔手術患者中的應用[J]. 齊魯護理雜志，2017，23（14）：78-80.

[4] 吳坤顯，洪少東，張泉軍，等. 混合痔中西醫結合臨床路徑管理對醫療費用的影響[J]. 貴陽中醫學院學報，2017，39（3）：95-97.

[5] 田先麗，蔣維連，劉穎，等. 中醫護理臨床路徑在混合痔患者圍手術期護理中的應用與效果[J]. 護理管理雜志，2016，16（8）：559-561.

[6] 袁長裕，莫桂英，石愛瓊，等. 中醫護理臨床路徑在混合痔圍手術期疼痛護理管理中的應用[J]. 新中醫，2016，48（8）：251-252.

[7] 陳海龍. 中醫護理臨床路徑在混合痔患者圍術期護理的應用[J].光明中醫，2016，31（7）：1023-1025.

[8] 朱春生，饒麗，熊玲，等. 臨床路徑在混合痔外剝內扎術患者中的應用[J].中國病案，2015，16（5）：18-19，72.