CT冠狀位重建對腹腔鏡左半結直腸癌手術的價值

余輝+楊春康+陳加優+卓長華+陳昌江+簡錦亮

[摘要] 目的 探討CT冠狀位重建對腹腔鏡左半結直腸癌手術的價值。方法 整群選取該院2017年2—8月期間該科收治的左半結直腸癌患者34例為研究對象，將左半結直腸癌腹腔鏡手術患者全腹部增強CT分別按6 mm和2 mm進行冠狀位重建。統計分析兩組圖片在明確腫瘤位置、脾曲最高點、發現腸管迂曲、明確重要血管走行方面的區別。 結果CT冠狀位重建6 mm和2 mm在明確腫瘤位置、脾曲最高點、發現腸管迂曲方面差異無統計學意義（P>0.05），在發現IMA、LCA血管走行方面，6 mm和2 mm分別為11例（32.4%）、6（17.6%） vs 25例（73.5%）、22例（64.7%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡左半結直腸癌患者術前使用冠狀位重建CT圖像技術具有一定優勢，其中2 mm重建更具優勢，增加手術可預見性。

[關鍵詞] 腹腔鏡；結直腸癌；手術；CT 重建

[中圖分類號] R65 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（b）-0190-04

[Abstract] Objective To study the value of CT coronal reconstruction in the laparoscopic operation in left colorectal cancer. Methods 34 cases of patients with left colorectal cancer admitted and treated in our hospital from February to August 2017 were group selected as the research objects and all patients were for abdominal enhancement CT 6 mm and 2 mm coronal reconstruction， and the differences in clearing tumor sites， highest point of splenic flexure， discovering intestinal tortuosity and clearing the travelling of major blood vessels were statistically analyzed. Results There were no obvious differences in clearing the tumor size， highest point of splenic flexure， discovering intestinal tortuosity between the CT coronal reconstruction 6 mm and 2 mm（P>0.05）， and there were obvious differences in discovering the IMA and LCA blood vessel travelling between 6 mm and 2 mm 11（32.4%），6（17.6%） vs 25（73.5%），22（64.7%）（P<0.05）. Conclusion The CT coronal reconstruction for patients with left colorectal cancer before laparoscopic operation has a certain advantage， and 2 mm reconstruction was more advantageous， which can enhance the surgery predictability.

[Key words] Laparoscopic； Colorectal cancer； Surgery； CT reconstruction

腹腔鏡結直腸手術由于缺乏了開放手術中手的觸感以及多角度下辨認解剖結構的優勢，手術過程可預見性較低，故筆者分析了該院2017年2—8月期間行腹腔鏡手術的左半結直腸癌患者34例的全腹部增強CT掃描圖像，并在后期影像軟件中分別按6 mm和2 mm進行冠狀位重建，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該科收治的左半結直腸癌患者，共計34例，男18例，女16例，年齡 30～82歲，平均52歲， BMI 18.1～32.3，平均23.2。其中脾曲癌3例，降結腸癌2例，乙狀結腸癌13例，直腸癌16例。入選標準：均經過病理證實為結直腸癌并行腹腔鏡根治性左半結腸、乙狀結腸、直腸切除術，分期為I期3例，II期17例，III期12例，IV期2例（經MDT討論均為可根治性切除病例），術前全腹部增強CT均為同一臺飛利浦128排256層CT掃描，造影劑及掃描方式相同，后期處理及重建軟件相同；排除標準：非全腹部增強CT掃描，術前急性腸梗阻、大出血、腸穿孔，姑息手術，重大腹部手術史。

1.2 方法

將患者術前全腹腔增強CT圖像在后期處理軟件中進行冠狀位重建，層面厚度分別為6 mm和2 mm，兩組圖片均經過2名高年資大腸外科醫生和1名影像科醫生獨立閱片，后通過投票決定每張圖片的以下臨床價值（“可清晰分辯”定義為至少2名醫生認為可以確定相應解剖結構）：分辨腫瘤位置：以可清晰分辨腫瘤具體位置及相鄰結構為標準。分辨脾曲最高點：以可清晰分辨脾曲所在腹腔最高點及周圍相鄰結構為標準。分辨腸管是否迂曲：以可清晰分辨腫瘤遠近端腸管是否迂曲為標準。分辨腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）走行：以可清晰分辨IMA自腹主動脈分出點為標準。分辨左結腸動脈（left colic artery，LCA）走行：以可清晰分辨LCA自腸系膜下動脈分出點及走行為標準。endprint

1.3 統計方法

該研究中的所有數據采用SPSS Statistics 23.0統計學軟件進行分析，計數資料使用χ2檢驗，用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT冠狀位重建相關統計分析

兩組經統計分析，結果如下：兩組在明確腫瘤位置、脾曲最高點、腸管迂曲方面差異無統計學意義（P>0.05），在發現IMA、LCA血管走行方面差異有統計學意義（P<0.05）。統計結果見表1。

以上結果均經術中證實。

2.2 兩組冠狀位重建CT所見對比

病例1，脾曲癌，男性，54歲，冠狀位重建。如圖1所示，在腹腔鏡左半結腸切除術中，常需保留直腸上動脈，根部切斷左結腸動脈，由于術中探查常無法直接發現解左結腸動脈起始位置，需從腸系膜下動脈根部開始逐步游離明確LCA發出點，存在一定的誤損傷概率。經分析兩組重建圖像發現，術前2 mm冠狀位重建圖像可預先發現LCA發自IMA之位置，較6 mm重建更具優勢；且可準確定位腫瘤位置及營養血管，術前即可明確需要切除的腸管及淋巴結清掃范圍；由于可直觀的表現腫瘤與IMA、遠端腸管相對位置，可更好的指導戳卡放置位置，避免戳卡位置不當人為造成手術難度增加；還可以通過了解乙狀結腸有否迂曲及脾曲最高點，預判腸管預切斷位置及脾曲游離高度。以上均有利于術者對手術過程的整體把握，改善手術流暢性并提高手術安全性。

案例2：乙狀結腸癌，女性，47歲，冠狀位重建。如案例2所示，在腹腔鏡直腸及乙狀結腸切除術患者中，兩組重建均可明確腫瘤位置，了解腫瘤遠端腸管情況及脾曲位置，可以預估需游離腸管范圍， 特別是脾曲最高點，有的患者脾曲可高達膈頂，游離難度加大，需調整戳卡放置位置。其次，LCA根部及其升支的的保護也是該類手術的難點，由于左結腸動脈較細，冠狀位6 mm重建對LCA的發現率低于2 mm重建（P<0.05），2 mm重建可以更好的發現LCA自IMA發出位置，結合術中探查，可以對LCA及其分支的處理做到心中有數。

3 討論

腹腔鏡結直腸癌手術技術日趨成熟并在各中心廣泛開展，在腹腔鏡放大優勢的幫助下，有經驗的外科醫生在結直腸癌手術中可以做到完整的結腸/直腸系膜切除（CME/TME），從而帶來更徹底的淋巴結清掃[1-3]，提高患者5年生存率[4]；同時，腹腔鏡手術還具有疼痛少、早期排氣排便、住院時間短、總并發癥少等優點[5-6]。但腹腔鏡手術難度明顯大于開放手術，學習曲線長，該術式的難點主要表現在，在沒有開放所特有的手感和多角度參照下，對根部血管及其重要分支的辨認游離、完整系膜切除及D3淋巴結清掃。在根治性腹腔鏡左半結腸及乙狀結腸、直腸手術中，其難度主要體現在腸系膜下動脈（IMA）血管根部的解剖及淋巴結清掃、左結腸動脈（LCA）及其升降支交叉點的顯露、分離層面的正確把握和系膜完整切除、脾曲的安全游離及腹膜后神經血管、輸尿管等重要組織的保護[7]。

CT冠狀位重建由于可在后期通過軟件實現，不增加患者檢查時間及放射劑量，費用增加少，臨床上更容易開展。其主要優勢，是可以更直觀的表現IMA、LCA走行，了解腫瘤及脾曲相對位置、遠近端腸管情況等具有術中知道意義的圖像，讓外科醫生可以快速的掌握患者情況。

如兩個案例所示，兩組重建圖像對明確腫瘤位置、確定戳卡位置、判斷脾曲及遠端腸管游離范圍、預估手術難度都具有指導作用，其中2 mm重建對IMA及LCA血管解剖更具指導意義，而根部血管解剖正是淋巴結清掃的關鍵。由以上結果可知，在發現IMA、LCA血管走行方面，2 mm重建分別為25例（73.5%）、22例（64.7%），這與池畔等[8]學者在相關研究中得出2 mm重建在IMA、LCA血管走行方面分別為76.01%、59.30%相近，具有臨床意義。

綜上所述，在術前重視CT片的閱讀，充分利用影像軟件的重建，尤其是2 mm冠狀位重建，可以補充軸位像的不足，得到更多的術前信息，為手術的順利進行提供幫助，使手術在可預知的情況下進行，減少差錯、出血與中轉。

[參考文獻]

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[5] Lacy AM， García-Valdecasas JC， Delgado S， et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer： a randomised trial. Lancet[J].2002，359（9325）：2224-2229.

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[7] 孫宏亮，王武，姚力，等.256層螺旋CT對腹腔鏡結直腸癌手術前腸系膜血管解剖結構評估的價值[J].中華胃腸外科雜志，2011，14（11）：855-858.

[8] 池畔，王梟杰.左半結腸切除術的爭議和基于膜解剖的脾曲游離技巧[J].中華結直腸疾病電子雜志，2017，6（4）：284-289.

（收稿日期：2017-09-15）endprint