小劑量糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥患者治療中的臨床分析

黃盛

[摘要] 目的 分析小劑量糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥患者臨床治療中的效果。 方法 隨機(jī)選取該院于2016年6月—2017年6月收治的膿毒血癥患者100例，隨機(jī)分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組行常規(guī)的膿毒血癥治療方法，觀(guān)察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予小劑量糖皮質(zhì)激素的治療。比較兩組患者的機(jī)械通氣停用時(shí)間、休克逆轉(zhuǎn)時(shí)間以及死亡率。 結(jié)果 兩組患者的機(jī)械通氣停用時(shí)間對(duì)比，對(duì)照組為（232.3±51.58）h，觀(guān)察組為（87.0±25.22）h，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而休克逆轉(zhuǎn)時(shí)間在兩組患者間的對(duì)比，對(duì)照組為（240.0±87.56）h，觀(guān)察組為（83.3±23.00）h，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組患者的死亡率為46%（23/50），觀(guān)察組患者的死亡率為10%（2/50），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 小劑量糖皮質(zhì)激素可以較快速的逆轉(zhuǎn)膿毒血癥患者的病情，降低致死率。

[關(guān)鍵詞] 小劑量糖皮質(zhì)激素；膿毒血癥；臨床分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R581 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（b）-0153-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of small-doe glucocorticoid in treatment of patients with sepsis. Methods 100 cases of patients with sepsis admitted and treated in our hospital from June 2016 to June 2017 were randomly selected and randomly divided into two groups with 50 cases in each， the control group adopted the routine sepsis method， while the observation group were treated with small-dose glucocorticoid on the basis of the control group， and the mechanical ventilation down time， shock reverse time and morality were compared between the two groups. Results The mechanical ventilation down time in the control group and in the observation group was respectively （232.3±51.58）h and （87.0±25.22）h， and the difference was obvious（P<0.05）， and the shock reverse time in the control group and in the observation group was respectively （240.0±87.56）h and （83.3±23.00）h， and the difference was obvious（P<0.05）， and the morality in the control group and in the observation group was respectively 46%（23/50） and 10%（2/50）and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The small-doe glucocorticoid can rapidly reverse the disease of patients with sepsis and reduce the morality.

[Key words] Small-doe glucocorticoid； Sepsis； Clinical analysis

膿毒血癥是指大量細(xì)菌集中在一起形成細(xì)菌栓子，這些細(xì)菌栓子間歇侵入人體血循環(huán)中，并停留于身體某處，所引起的一系列癥狀，具有患病率高、死亡率高的特點(diǎn)[1-2]。膿毒血癥的發(fā)生機(jī)制較多，常見(jiàn)的為化膿菌經(jīng)傷口直接進(jìn)入血液內(nèi)、體內(nèi)正常菌群異位進(jìn)入血液內(nèi)、體內(nèi)化膿部位細(xì)菌入侵進(jìn)入血液內(nèi)及醫(yī)源性感染等。進(jìn)入血液內(nèi)的病原菌大多數(shù)被體內(nèi)巨噬細(xì)胞等清道夫消滅，僅少數(shù)病原菌存活，存活的病原菌以血液為培養(yǎng)基大量繁殖并產(chǎn)生大量毒素，干擾體內(nèi)代謝[3]。而小劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)膿毒血癥的療效尚存在爭(zhēng)議[4]。該研究隨機(jī)選取于2016年6月—2017年6月該院收治的100例膿毒血癥患者，分析小劑量糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥患者治療中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的100例膿毒血癥患者，隨機(jī)分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組50例。觀(guān)察組患者中，男性患者27例，女性患者23例，年齡在30～55歲之間，平均年齡（42.5±17.68）歲；對(duì)照組患者中，男性患者29例，女性患者21例，年齡在34～49歲之間，平均年齡（41.5±10.61）歲。該院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)該研究進(jìn)行。兩組患者的性別、年齡等一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 選取依據(jù)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者本人知情并同意參加該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證；②患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如慢性心、腎功能不全，合并腫瘤或自身免疫性疾病等。

1.3 治療方法endprint

1.3.1 對(duì)照組 患者入院后，給予機(jī)械通氣、臟器功能支持和原發(fā)病治療等。常規(guī)應(yīng)用抗生素、控制血糖并升壓、維持水電介質(zhì)酸堿平衡、血管活性藥物的使用。同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，觀(guān)察心率級(jí)血氧飽和度等生命體征指標(biāo)。

1.3.2 觀(guān)察組 患者入院后，給予機(jī)械通氣、臟器功能支持和原發(fā)病治療等。常規(guī)應(yīng)用抗生素、控制血糖并升壓、維持水電介質(zhì)酸堿平衡、血管活性藥物的使用。同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，觀(guān)察心率級(jí)血氧飽和度等生命體征指標(biāo)。并在此基礎(chǔ)上給予氫化可的松（批號(hào)：0712241） 100 mg，靜脈注射1次/8 h，使用1周后藥量減半，維持6 d后停藥。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①觀(guān)察兩組患者治療后的機(jī)械通氣停用時(shí)間、休克逆轉(zhuǎn)時(shí)間；②觀(guān)察兩組患者的死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)組間差異，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后休克逆轉(zhuǎn)時(shí)間與機(jī)械通氣停用時(shí)間比較

兩組患者的機(jī)械通氣停用時(shí)間，對(duì)照組（232.3±51.58）h與觀(guān)察組（87.0±25.22）h相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組的休克逆轉(zhuǎn)時(shí)間，對(duì)照組（240.0±87.56）h與觀(guān)察組（83.3±23.00）h相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的死亡率比較

對(duì)照組患者的死亡率為46%（23/50），觀(guān)察組患者的死亡率為10%（2/50），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

膿毒血癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及到感染、炎性反應(yīng)、免疫、凝血及組織損傷等方面，失控全身炎性反應(yīng)的作用是目前大多學(xué)者的普遍看法[5-6]。在機(jī)體受到嚴(yán)重感染、燒傷、休克、胰腺炎及再灌注損傷等感染與非感染因素刺激時(shí)，機(jī)體免疫細(xì)胞處于被激活狀態(tài)，引發(fā)體內(nèi)大量細(xì)胞因子（IL-6、IL-8、TNF-α等）及炎性介質(zhì)釋放，再激活補(bǔ)體、凝血和纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生“瀑布效應(yīng)”，從而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[7]。這些炎性因子激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，促使皮質(zhì)醇釋放增加，而增加的皮質(zhì)醇同伙負(fù)反饋抑制腎上腺軸，但是長(zhǎng)時(shí)間會(huì)使腎上腺皮質(zhì)功能減退[8]。

糖皮質(zhì)激素作為膿毒癥的治療藥物長(zhǎng)達(dá)30多年，但其用量和療程一直備受爭(zhēng)議，這也是臨床醫(yī)生的一大難題。1992年美國(guó)感染協(xié)會(huì)的治療指南不再推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素；而1998年的幾個(gè)實(shí)驗(yàn)，使人們重新評(píng)估糖皮質(zhì)激素在膿毒癥中的治療作用；2004年膿毒癥防治指南中強(qiáng)烈推薦使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥；然而，2008年歐洲多中心研究發(fā)表的一篇研究報(bào)告[9]使得該年的膿毒癥防治指南中不推薦對(duì)無(wú)休克的膿毒性患者使用糖皮質(zhì)激素，提出激素治療僅用于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療后仍為低血壓的膿毒癥患者。

糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥的依據(jù)有兩方面：① 膿毒癥市感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，糖皮質(zhì)激素作為強(qiáng)有力的抗炎藥物，抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，影響著炎癥瀑布式級(jí)聯(lián)反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，從而減輕炎癥反應(yīng)以達(dá)到治療膿毒癥的作用。②膿毒癥患者特別是膿毒癥發(fā)展至休克的患者可能存在腎上腺皮質(zhì)功能不全。組織細(xì)胞對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)性減弱也是腎上腺皮質(zhì)功能不全的重要原因[10]。

研究表明，糖皮質(zhì)激素用于SIRS可減輕肺內(nèi)炎性反應(yīng)，降低肺毛細(xì)血管滲漏，減輕肺水腫；另外，用于膿毒癥可提高血管對(duì)液體復(fù)蘇和血管活性藥物的敏感。然而糖皮質(zhì)激素是一把雙刃劍，有較大的附加損害。大劑量、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可產(chǎn)生很多不良反應(yīng)，如免疫功能低下，繼發(fā)感染，尤其對(duì)于老年患者，存在生理功能代償?shù)幕A(chǔ)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后極易發(fā)生意外，還可能引起繼發(fā)感染，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

戈大海的研究中[3]，常規(guī)治療組患者的死亡率為8.33%，糖皮質(zhì)激素組患者死亡率為0.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顧益萍等人[8]的研究結(jié)果顯示，對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間為（225.0±57.9）h，死亡率為38.29%；觀(guān)察組的機(jī)械通氣時(shí)間為（84.2±27.5）h，死亡率為26.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。王琳等人[11]的研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的休克逆轉(zhuǎn)時(shí)間與機(jī)械通氣停用時(shí)間分別為（84.5±28.5）、（86.5±24.5）h；對(duì)照組的休克逆轉(zhuǎn)時(shí)間與機(jī)械通氣停用時(shí)間分別為（250.5±72.5）、（268.5±48.5）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該文中，機(jī)械通氣停用時(shí)間、休克逆轉(zhuǎn)時(shí)間分別為，對(duì)照組（232.3±51.58）、（240.0±87.56）h與觀(guān)察組（87.0±25.22）、（83.3±23.00）h，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與戈大海等的研究結(jié)果一致。說(shuō)明小劑量糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥的治療中起到降低致死率的作用。

綜上所述，膿毒血癥患者在治療時(shí)，可適當(dāng)使用小劑量糖皮質(zhì)激素，降低死亡率，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王雯，王東，方明明，等.小劑量糖皮質(zhì)激素治療膿毒血癥療效的Meta分析[J].國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2015， 42（2）：110-114.

[2] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving sepsis campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J].Intensive Care Med，2013，39（2）：165-228.

[3] 戈大海.小劑量糖皮質(zhì)激素急診治療膿毒血癥患者療效觀(guān)察[J].醫(yī)藥前沿，2017，7（18）：15-16.

[4] Minneci PC，Deans KJ，Banks SM，et al.Meta-analysis：the effect of steroids on survival and shock during sepsis depends on the dose[J].Ann Intern Med，2004，141（1）：47-56.

[5] 任珊，趙鶴齡.拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南要點(diǎn)[J].河北醫(yī)藥，2013，35（8）：1233-1236

[6] 陳潔茹，陳偉燕，熊旭明.APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)在綜合ICU中的應(yīng)用[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（1）：86-89.

[7] 鄒琪，何先弟.膿毒癥蛋白質(zhì)組學(xué)的研究進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（4）：612-613，642.

[8] 顧益萍，唐和鋒.小伎倆糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥患者治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2014，21（7）：1050-1051.

[9] Dellinger RP，Levy MN，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008[J].Intensive Care Med，2008，34（1）：17-60.

[10] 許東，肖淼淼.糖皮質(zhì)激素治療膿毒血癥的策略[J].臨床醫(yī)生論壇，2014，35（4B）：88-90.

[11] 王琳，張愛(ài)紅，李雪松.糖皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒性休克患者搶救的臨床價(jià)值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（22）：4737-4739.

（收稿日期：2017-09-13）endprint