心臟瓣膜手術同期冠狀動脈旁路手術治療冠心病合并瓣膜病的臨床分析

蔡文龍

[摘要] 目的 分析心臟瓣膜手術同期冠狀動脈旁路手術治療冠心病合并瓣膜病利弊。方法 2011年1月—2016年12月醫院共采用瓣膜手術同期冠狀動脈旁路手術患者56例納入同期組，同期單純的心臟瓣膜手術104例納入對照組。對比近遠期預后、手術與住院情況。結果 同期組體外循環、主動脈阻斷、術后呼吸機使用時間、ICU監護時間、住院時間，左心室射血分數上升幅度分別為（3.1±0.3）h、（1.5±0.3）h、（28.4±2.4）h、（71.5±11.4）h、（14.4±2.5）d、（14.4±5.6）%，高于對照組（1.9±0.7）h、（1.1±0.4）h、（25.5±4.6）h、（60.5±12.3）h、（12.8±4.3）d、（10.5±6.3）%，差異有統計學意義（P<0.05）。同期組近期并發癥發生率39.29%高于對照組9.62%，同期組術后6個月心臟不良事件發生率0.00%低于對照組9.62%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 心臟瓣膜手術同期冠狀動脈旁路手術治療冠心病合并瓣膜病能夠改善遠期預后，但近期并發癥發生率較高，可能與體外循環、阻斷時間延長有關。

[關鍵詞] 冠心病；瓣膜病；心臟瓣膜手術；冠脈旁路手術

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（b）-0062-03

[Abstract] Objective To analyze the advantages and disadvantages of cardiac valves surgery combined with coronary bypass surgery in treatment of contrary heart disease and valvular heart disease. Methods 56 cases of patients with cardiac valves surgery combined with coronary bypass surgery in our hospital from January 2011 to December 2016 were selected as the homochronous group， while 104 cases of patients with simple cardiac valves surgery at the same period were selected as the control group， and the long-term and short-term prognosis， surgery and hospitalization situations were compared between the two groups. Results The extracorporeal circulation， aortic cross-clamping， ventilator use time after surgery， ICU monitoring time， length of stay， and left ventricular ejection fraction increase degrees in the homochronous group were higher than those in the control group， [（3.1±0.3）h， （1.5±0.3）h， （28.4±2.4）h， （71.5±11.4）h， （14.4±2.5）d， （14.4±5.6）% vs （1.9±0.7）h， （1.1±0.4）h， （25.5±4.6）h， （60.5±12.3）h， （12.8±4.3）d， （10.5±6.3）%]， and the differences were statistically significant（P<0.05）， the incidence rate of short-term complications was higher than that in the control group， （39.29% vs 9.62%）， and the incidence rate of adverse cardiac events after 6-month surgery was lower than that in the control group， （0.00% vs 9.62%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Cardiac valves surgery combined with coronary bypass surgery in treatment of contrary heart disease and valvular heart disease can improve the long-term prognosis， but the incidence rate of short-term complications is high， which may be related to the extracorporeal circulation and cross-clamping time.

[Key words] Coronary heart disease； Valvular heart disease； Cardiac valves surgery； Coronary bypass surgery

冠心病，全程冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，我國發生率約為2%，因煙草泛濫、高血壓等相關疾病流行，冠心病發病率明顯上升[1]。心臟瓣膜疾病并不少見，合并冠心病患者，并發心肌梗死等疾病的風險明顯上升，嚴重的瓣膜疾病及早開展心臟瓣膜手術非常必要[2]。對于冠心病手術治療，主要針對嚴重狹窄、高心血管事件的對象，但對于未達到嚴重冠脈病變的對象，是否可同期進行心旁路手術有待商榷。該次研究采用回顧性分析，對比2011年1月—2016年12月單獨心臟瓣膜術（n=56）、同期冠狀動脈旁路手術（n=104）治療冠心病合并瓣膜疾病的療效與安全性，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取醫院共采用瓣膜手術同期冠狀動脈旁路手術患者56例，納入同期組，其中男40例、女16例，年齡（67.3±8.4）歲。缺血性瓣膜病變12例，風濕性瓣膜疾病30例，退行性瓣膜疾病10例，其他4例。冠狀動脈病變：其中單支病變32例，多見前降支，20例2支病變，4例3支病變。心功能：Ⅱ級15例、Ⅲ級20例、Ⅳ21例。EF35%～60%，平均（46.4±6.2）%。動態心電圖檢查：左心室高電壓17例，右心室肥厚19例，心房顫動16例，陳舊性心肌梗死11例。同期單純的心臟瓣膜手術104例，納入對照組，其中男78例、女26例，年齡（69.3±8.5）歲。缺血性瓣膜病變21例，風濕性瓣膜疾病53例，退行性瓣膜疾病20例，其他10例。冠狀動脈病變：其中單支病變61例，多見前降支，39例2支病變，4例4支病變。心功能：Ⅱ級29例、Ⅲ級39例、Ⅳ36例。EF32%～63%，平均（45.3±5.9）%。動態心電圖檢查：左心室高電壓33例，右心室肥厚35例，心房顫動30例，陳舊性心肌梗死20例。納入標準：①臨床資料完整；②符合冠脈旁路手術適應證，有心絞痛病史；③知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 術前進行詳細的心腦肺等器官功能評估，對于功能不佳以及功能衰竭對象，需要先進行治療擇期手術。定期檢查水電解質、心電圖，11例患者進行顱影像學檢查，常規抗炎、肺部功能改善等相關治療，控制心律失常等異常心電圖。

1.2.2 手術方法 ①實驗組：所有患者都全身麻醉，低溫體外循環，經胸骨正中切口手術，開胸后游離左如乳動脈，取大隱靜脈和/或橈動脈備用，全身肝素化，主動脈與上下腔動脈建立體外循環，未合并二尖瓣病變插單根右心房下腔靜脈，阻斷升主動脈，經主動脈根部順行灌注冷晶體心臟停搏液。探查冠脈系統，選擇分布較廣主干冠狀動脈遠端溫和，而后探查瓣膜，確定是否進行瓣膜成形或瓣膜置換。二尖瓣病變經右心房，房間隔徑路探查，合并升主動脈病變，經冠狀動脈開口灌注冷晶體心臟停搏液，也處理室壁瘤，而后經冠狀動脈遠端吻合。瓣膜置換間斷行帶墊滌綸線縫合。22例患者機械瓣膜置換，其余采用生物膜置換。搭橋1支32例，20例2支病變，4例3支病變，清除血栓，14例進行三尖瓣成形術。術后處理，泵入強心藥物，全身循環系統穩定，拔出氣管插管，根據心功能恢復情況決定劑量、時間，心臟彩色超聲復查，口服抗凝藥物，華法林6個月，進行血栓彈力圖檢查，調整劑量，每隔3個月復查。②對照組：單純的心臟瓣膜手術，不探查冠脈。

1.3 觀察指標

兩組對待的體外循環、主動脈阻斷、術后呼吸機使用時間、ICU監護時間、住院時間，左心室射血分數上升幅度。隨訪6個月預后，包括瓣周漏發生率、起搏器植入率、心血管事件發生情況。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行計算，體外循環、主動脈阻斷、術后呼吸機使用時間等時間指標以及左心室射血分數上升幅度服從正態分布，采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，預后指標采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術、住院情況以及左心室射血分數對比

同期組體外循環、主動脈阻斷、術后呼吸機使用時間、ICU監護時間、住院時間，左心室射血分數上升幅度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 預后對比

同期組近期并發癥發生率高于對照組，同期組術后6個月心臟不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

該次研究顯示，同期組體外循環、主動脈阻斷、術后呼吸機使用時間、ICU監護時間均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與其他學者基本相同[3-5]。這與手術操作時間的延長有關，操作時間延長、阻斷需求都會發生顯著變化。不同學者指標存在較大的差異，如該次研究體外循環時間（3.1±0.3）h，其他學者也在2～4 h之間，不同患者的病情、操作難易程度存在較大的差異，著直接影響手術時間[6]。研究顯示，聯合手術左心室射血分數上升幅度高于對照組（P<0.05），提示同期手術有助于改善心功能，這與冠脈狹窄得到改善，心肌缺血癥狀減輕有關。

從預后來看，同期組近期并發癥發生率高于對照組（P<0.05），這與體外循環時間、主動脈阻斷時間延長有關，心肌缺血時間的延長并發癥發生風險上升。有報道顯示ICU內停留時間直接影響患者的預后。從遠期預后來看，同期組6個月心臟不良事件發生率低于對照組（P<0.05），這與心功能的改善、心肌缺血得到控制減輕有關。

故需要加強心臟瓣膜、旁路手術的圍術期管理，以控制手術風險，主要對策：①系統性的術前準備，控制治療合并癥，瓣膜疾病無論有無冠心病危險因素，都進行冠脈造影檢查，以確定是否需要聯合手術；②制定合理的手術方法，縮短心肌缺血時間，加強心肌保護，必要時術中檢測紅細胞壓積，維持足夠的灌注壓，采用“一體化綜合心肌保護”③術后加強綜合管理，合理用藥，保持心肌氧供平衡，特別是老年人需要加強器官功能保護[7-8]。

綜上所述，心臟瓣膜手術同期冠狀動脈旁路手術治療冠心病合并瓣膜病能夠改善遠期預后，但近期并發癥發生率較高，需要加強圍術期管理。

[參考文獻]

[1] 王自豪，李素娟.老年男性退行性心臟瓣膜病患者病程長短對心律失常的影響及意義[J].中國社區醫師，2015，31（12）：29-30.

[2] 董愛春.超聲檢查對老年退行性心臟瓣膜病及頸動脈粥樣硬化的評估價值[J].現代實用醫學，2016，28（6）：789-791.

[3] 鐘少彬，鄭寶石，謝曉勇，等.同期心臟瓣膜手術與冠脈旁路移植術的臨床研究[J].微創醫學，2017，12（1）：6-10.

[4] 水清.冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術治療冠心病合并心臟瓣膜病變的臨床效果分析[J].中外醫療，2016，35（30）：14-16.

[5] 劉艷，彭淑華，付曉麗.冠狀動脈旁路移植同期行心臟瓣膜置換術治療冠心病合并心臟瓣膜病的臨床觀察[J].實用醫學雜志，2016，32（16）：2686-2688.

[6] 張國報，喬剛，夏東升.冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術治療冠心病合并心臟瓣膜病變的臨床分析[J].中外醫療，2015，34（26）：74-75，80.

[7] 趙林林.冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術治療冠心病合并心臟瓣膜病變的臨床分析[J].航空航天醫學雜志，2015，26（3）：316-317.

[8] 毛堅麗，孫春蕾，閻慶娟，等.冠狀動脈旁路移植同期行心臟瓣膜置換術的圍手術期護理探析[J].中國衛生標準管理，2017，8（15）：176-177.

（收稿日期：2017-09-12）endprint