沈陽市增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目運(yùn)行情況

于君 楊柳 魏若婷

出生缺陷或先天異常是指胚胎或胎兒在發(fā)育過程中所發(fā)生的結(jié)構(gòu)或功能的異常，其已經(jīng)成為全球許多國家和地區(qū)嬰兒死亡的主要原因。我國為出生缺陷的高發(fā)國家，2015年全國64個(gè)監(jiān)測(cè)區(qū)縣的人群出生缺陷檢出率為198.67/萬，城市高于農(nóng)村，東部高于中西部地區(qū)[1]。2000年神經(jīng)管缺陷位居出生缺陷的第三位，發(fā)生率為11.96/萬；2010年位居出生缺陷第五位，發(fā)生率為5.74/萬；2014年神經(jīng)管缺陷已退出前五位[2]。為加強(qiáng)出生缺陷干預(yù)工作，降低神經(jīng)管缺陷的發(fā)生率，2009年國家將“增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目”列入重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之中，在我國農(nóng)村地區(qū)為育齡婦女免費(fèi)提供葉酸增補(bǔ)劑，2016年“項(xiàng)目”運(yùn)行至今已有6年，取得良好效果。沈陽市開展“增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目”運(yùn)行情況如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2010—2016年沈陽市農(nóng)村人口中準(zhǔn)備懷孕的育齡婦女，包括流動(dòng)人口。

1.2 資料來源 沈陽市13個(gè)區(qū)縣婦幼保健機(jī)構(gòu)上報(bào)的2010—2016年增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷季度統(tǒng)計(jì)表。

1.3 方法

1.3.1 領(lǐng)導(dǎo)重視，落實(shí)項(xiàng)目 沈陽市衛(wèi)生局與計(jì)生、財(cái)政、社會(huì)媒體等橫向協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)全市項(xiàng)目組織、協(xié)調(diào)與管理，制訂了項(xiàng)目實(shí)施方案，定期進(jìn)行項(xiàng)目工作督導(dǎo)，保證了項(xiàng)目實(shí)施的進(jìn)度和質(zhì)量。各市和區(qū)縣衛(wèi)生行政部門制定具體實(shí)施方案，負(fù)責(zé)本轄區(qū)項(xiàng)目組織實(shí)施、管理和監(jiān)督指導(dǎo)。各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作，協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好項(xiàng)目實(shí)施和管理，做好包括健康教育、人員培訓(xùn)、藥品管理和發(fā)放、信息收集、整理、上報(bào)和檢查指導(dǎo)等工作。

1.3.2 層層把關(guān)，保障經(jīng)費(fèi) 衛(wèi)生局負(fù)責(zé)制定葉酸年度需求計(jì)劃并按時(shí)報(bào)省衛(wèi)生廳。葉酸下?lián)芎螅蜿柺邪凑諗?shù)量分配到區(qū)縣，區(qū)縣再下?lián)艿洁l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，層層請(qǐng)領(lǐng)有簽字，管理嚴(yán)格，賬目清楚。各區(qū)縣保障項(xiàng)目人員的工資等經(jīng)費(fèi)，實(shí)行項(xiàng)目管理，專款專用，不用于其他支出。

1.3.3 大力宣傳，做好科普 各區(qū)縣衛(wèi)生局根據(jù)項(xiàng)目實(shí)施方案，組織本地區(qū)婚前保健、孕前保健、孕期保健服務(wù)等相關(guān)醫(yī)療保健專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)，了解目標(biāo)人群服用小劑量葉酸預(yù)防胎兒神經(jīng)管缺陷的意義、具體服用方法及實(shí)施方案進(jìn)行學(xué)習(xí)，提供正確的咨詢和指導(dǎo)，提高目標(biāo)人群相關(guān)知識(shí)知曉率、服用率和依從率，為落實(shí)方案打下良好的基礎(chǔ)。借助媒體，通過電視、廣播、宣傳冊(cè)、宣傳板、組織人員開展專項(xiàng)主題活動(dòng)、孕婦學(xué)校、微信平臺(tái)等渠道與形式進(jìn)行宣傳，使廣大育齡婦女了解項(xiàng)目的意義。

1.3.4 認(rèn)真調(diào)查，發(fā)放葉酸 沈陽市將葉酸下發(fā)到13個(gè)區(qū)縣一級(jí)婦幼保健網(wǎng)，農(nóng)村婦女主任了解本村育齡婦女的婚育狀況，登記本村準(zhǔn)備懷孕婦女信息，確定增補(bǔ)葉酸發(fā)放對(duì)象。入戶告知增補(bǔ)葉酸的目的、意義、用量等內(nèi)容，發(fā)放宣傳單，在首次發(fā)放藥品時(shí)簽訂項(xiàng)目知情同意書。每月隨訪一次，督促婦女按時(shí)服用葉酸。葉酸的發(fā)放路徑：沈陽市計(jì)劃生育委員會(huì)→13個(gè)區(qū)縣計(jì)劃生育委員會(huì)→鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(防保站)→村衛(wèi)生室(村醫(yī)或保健員)。

1.3.5 整理信息，及時(shí)上報(bào) 村醫(yī)負(fù)責(zé)最基礎(chǔ)的領(lǐng)取葉酸的婦女進(jìn)行登記，記錄領(lǐng)取葉酸的時(shí)間、數(shù)量、服用情況以及婦女相關(guān)信息，每月將葉酸發(fā)放和服用信息進(jìn)行收集、整理，上報(bào)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(防保站)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)按季度統(tǒng)計(jì)并匯總上報(bào)本轄區(qū)婦幼機(jī)構(gòu)，市婦幼機(jī)構(gòu)每季度匯總數(shù)據(jù)信息后上報(bào)省級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)。每級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)安排專人負(fù)責(zé)項(xiàng)目數(shù)據(jù)的管理，做到收集數(shù)據(jù)、認(rèn)真審核、按時(shí)上報(bào)、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，保證數(shù)據(jù)真實(shí)、有效、及時(shí)，使項(xiàng)目實(shí)實(shí)在在得到落實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 增補(bǔ)葉酸知識(shí)知曉率較高 在調(diào)查人群中，知道葉酸可以預(yù)防神經(jīng)管缺陷，且知道在懷孕前3個(gè)月開始服用的人數(shù)為增補(bǔ)葉酸知識(shí)知曉。通過問卷形式調(diào)查葉酸服用知識(shí)結(jié)果來看，調(diào)查知曉率均＞90%。由于我市衛(wèi)生行政部門重視，項(xiàng)目開始宣傳力度較大，宣傳覆蓋面各區(qū)縣達(dá)到100%。另外，育齡婦女對(duì)保健知識(shí)渴求，有意愿接受新知識(shí)。由于對(duì)優(yōu)生的渴望，本方法預(yù)防神經(jīng)管畸形效果明確，方法簡單，而且免費(fèi)發(fā)放，使育齡婦女更加容易接受。見表1。

2.2 葉酸服用率呈現(xiàn)上升趨勢(shì) 由2010年的70%上升到2016年的97%。2010年是方案開始實(shí)施的第1年，由于方案開始實(shí)施，有的婦女對(duì)此項(xiàng)目效果不知曉；農(nóng)村婦女存在意識(shí)偏見，認(rèn)為是藥三分毒，孕期拒絕口服藥物。因而，葉酸服用率較低。多年來，我市通過多種形式與手段進(jìn)行大力宣傳，使廣大育齡婦女對(duì)項(xiàng)目加深認(rèn)識(shí)，認(rèn)知到服用葉酸的好處，從被動(dòng)接受到主動(dòng)接受，服用率逐年上升。見表1。

2.3 新增葉酸服用依從率呈平穩(wěn)上升趨勢(shì) 本年度新增孕中期孕婦中，懷孕前服用小劑量葉酸，從開始服用至懷孕前3個(gè)月的天數(shù)中，服用天數(shù)占≥80%的人數(shù)為葉酸服用依從人數(shù)。依從率由2010年的82%上升到2016年的88%，達(dá)到90%左右。基層發(fā)放葉酸人員對(duì)育齡婦女做好宣傳教育的同時(shí)，定期到家中隨訪，督促按要求服用葉酸，達(dá)到全程服用、每日足量服用。農(nóng)村婦女文化水平相對(duì)較低，接受能力差，對(duì)新事物、新知識(shí)接受較慢，因此基層人員加強(qiáng)隨訪，上門督促是提高葉酸服用依從率的關(guān)鍵。見表1。

3 討論

3.1 增補(bǔ)葉酸的重要性 葉酸是一種不耐熱、低分子量的水溶性B族維生素，人體不能合成，以肝臟、綠葉蔬菜、豆類、水果等食物中含量最為豐富。葉酸遇光、熱極易被破壞，天然食物中的葉酸在烹調(diào)時(shí)易被破壞，盡管食物中葉酸含量豐富，人們很難從一般的食物中攝取到足夠的葉酸。孕期特殊的生理需求導(dǎo)致孕婦對(duì)葉酸的需求量約為正常人的2～3倍。大量研究表明，育齡婦女在孕前和孕早期體內(nèi)缺乏葉酸，會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)生神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)增加。孕前期及孕期適量服用葉酸補(bǔ)充劑以及增加膳食中葉酸的攝入量，將有助于降低早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。孕婦體內(nèi)的葉酸水平低于正常個(gè)體，會(huì)因產(chǎn)生低出生體重的胎兒而損害胎兒的生長。另外，還有流產(chǎn)、胎兒畸形和胎盤早剝等高發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)。孕婦在妊娠前和妊娠期補(bǔ)充適量的葉酸可降低出生缺陷、不良妊娠等的發(fā)生概率[4]。梁燕等[5]通過小鼠實(shí)驗(yàn)首次在細(xì)胞水平發(fā)現(xiàn)葉酸缺乏在早期可抑制胚胎干細(xì)胞的增殖，引起細(xì)胞特異性凋亡。我國推薦孕婦每日膳食中葉酸供給量為0.8 mg，特別是在妊娠前3個(gè)月。妊娠早期葉酸缺乏，容易發(fā)生胎兒神經(jīng)管畸形[6]。最常見的是無腦畸形、脊柱裂和腦膨出，補(bǔ)充葉酸能降低神經(jīng)管缺陷或其他畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)管的閉合發(fā)生在胚胎發(fā)育的3～4周，葉酸缺乏可能導(dǎo)致神經(jīng)管未能閉合從而出現(xiàn)以脊柱裂和無腦兒為主的神經(jīng)管畸形。為了預(yù)防神經(jīng)管畸形，葉酸的補(bǔ)充應(yīng)該在孕前進(jìn)行，通常補(bǔ)充葉酸4周后體內(nèi)的葉酸缺乏狀態(tài)才能得以糾正，所以補(bǔ)充葉酸建議在孕前3個(gè)月開始，應(yīng)在孕前≥1個(gè)月開始才能達(dá)到理想的效果[7]。

表1 沈陽市2010—2016年農(nóng)村育齡婦女增補(bǔ)葉酸情況

國家將“增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目”列入重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，由中央財(cái)政直接撥款，為我國農(nóng)村地區(qū)育齡婦女免費(fèi)增補(bǔ)葉酸，體現(xiàn)了國家對(duì)廣大婦女兒童的關(guān)愛，目的是提高出生人口素質(zhì)，功在當(dāng)代，利在千秋。廣大育齡婦女孕前期補(bǔ)充葉酸是項(xiàng)目落實(shí)的關(guān)鍵。因此，基層醫(yī)生應(yīng)掌握本轄區(qū)的育齡婦女情況，可以及時(shí)對(duì)育齡婦女補(bǔ)充葉酸，使葉酸在體內(nèi)達(dá)到理想水平，育齡婦女在孕前將身體調(diào)整為最佳狀態(tài)，為孕育做好準(zhǔn)備。

3.2 存在問題及今后措施

3.2.1 加強(qiáng)基層建設(shè)，落實(shí)好重大項(xiàng)目 本項(xiàng)目中葉酸發(fā)放工作落實(shí)在農(nóng)村最基層。在基層公共衛(wèi)生體系中農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村醫(yī)是落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)職能的主要載體，肩負(fù)著主要的醫(yī)療、保健等基礎(chǔ)工作。我市部分農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院衛(wèi)生條件差，專職人員配備不足，宣傳經(jīng)費(fèi)不足，交通通信條件落后，在一定程度上影響項(xiàng)目開展與落實(shí)。沈陽市應(yīng)加強(qiáng)基層建設(shè)，按照地區(qū)人口數(shù)配備基層衛(wèi)生院的設(shè)備、人員，并提高人員技術(shù)水平，以滿足轄區(qū)內(nèi)廣大群眾對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的需求，為落實(shí)重大項(xiàng)目打下良好基礎(chǔ)。

3.2.2 加強(qiáng)優(yōu)生知識(shí)宣傳與普及 隨著國家二孩政策的實(shí)施，高齡經(jīng)產(chǎn)婦呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，這給我們婦幼保健工作帶來機(jī)遇與挑戰(zhàn)。劉美玲等[8]通過對(duì)已婚育齡婦女生殖健康知識(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：年齡偏大、家住農(nóng)村、受教育程度低、家庭經(jīng)濟(jì)條件差、子女多、從事行政工作的已婚育齡婦女生殖健康知識(shí)得分低。由于農(nóng)村地處偏遠(yuǎn)，農(nóng)村育齡婦女工作主要為家務(wù)或農(nóng)務(wù)，接受信息的渠道少。另外，農(nóng)村婦女受教育程度普遍偏低，接受能力低；經(jīng)產(chǎn)婦年齡偏大，認(rèn)為有生育經(jīng)驗(yàn)，主動(dòng)接受醫(yī)學(xué)咨詢的意識(shí)差，以上因素導(dǎo)致農(nóng)村育齡婦女對(duì)生殖健康知識(shí)的知曉程度偏低。為了宣傳普及增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷有關(guān)知識(shí)，使育齡婦女接受健康理念，我市婦幼保健基層機(jī)構(gòu)基層人員做到入戶宣傳、反復(fù)宣傳、宣傳資料通俗易懂容易接受。今后對(duì)高危人群更要加強(qiáng)宣傳，使每一名育齡婦女都享受到國家的惠民政策，提高出生人口素質(zhì)。

綜上所述，沈陽市應(yīng)加大農(nóng)村地區(qū)育齡婦女的宣教工作，針對(duì)不同群體尤其是文化水平較低的人員，開展多種形式的服用葉酸的健康教育干預(yù)措施，保證增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目更好落實(shí)。

[1] 國家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康服務(wù)司．2015年出生缺陷人群監(jiān)測(cè)主要結(jié)果報(bào)告[J]．全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及年報(bào)通訊，2017，2(75)：3．

[2] 國家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康服務(wù)司．2015年全國婦幼衛(wèi)生三網(wǎng)監(jiān)測(cè)主要結(jié)果分析報(bào)告摘要[J]．全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及年報(bào)通訊，2016，4(71)：8．

[3] 邵亞雯．孕前及孕中期葉酸攝入與早產(chǎn)的相關(guān)性研究[J]．中國婦幼保健，2017，32(3)：575-578．

[4] 劉英華，陳瑛．葉酸代謝基因與出生缺陷和不良妊娠的關(guān)系[J]．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2012，20(8)：6-8．

[5] 梁燕，李正莉．葉酸缺乏對(duì)小鼠胚胎干細(xì)胞增殖和凋亡影響[J]．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2012，20(12)：40-42．

[6] 謝幸，茍文麗．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：155．

[7] 熊慶，王臨虹．婦女保健學(xué)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：131．

[8] 劉美玲，張佃珍．已婚育齡婦女生殖健康知識(shí)知曉現(xiàn)狀及影響因素[J]．中國婦幼保健，2017，32(4)：824-826．