預防性子宮動脈化療栓塞術序貫超聲導引下清宮術治療瘢痕妊娠的臨床觀察

葉天和， 潘 峰， 周國鋒， 熊 斌， 鄭傳勝， 馮敢生

剖宮產后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy；CSP）是一種罕見異位妊娠，其發病率低于0.05%。但是，至少有1次剖宮產史的女性的發病率為6.1%［1］。隨著剖宮產率和子宮保守性手術比例的增高，CSP的發病率有逐漸上升的趨勢［2］。如果妊娠進展或者盲目進行清宮術，極易導致子宮破裂、陰道大出血等危及生命的嚴重并發癥，因此臨床上開始嘗試采用子宮動脈化療栓塞術（uterine artery chemoembolization，UACE）這種微創介入手術針對CSP進行治療［3］。既往有文獻報道關于UACE聯合清宮術成功治療CSP的研究［4-7］。本課題組前期針對23例CSP患者進行的臨床觀察中發現，UACE聯合超聲導引下清宮術治療在有效終止CSP的同時，可預防清宮術中可能發生的大出血［8］。因此，本課題考慮該治療策略可以成為治療CSP的常規方法。現收集了本院自2014年1月至2017年5月共計231例行UACE序貫超聲導引下清宮術治療的CSP患者臨床及隨訪資料，分析如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 收集本院2014年1月至2017年5月確診CSP的初治就診患者，所有患者均未發生CSP導致的大出血或子宮破裂情況，入院后均采用UACE序貫超聲導引下清宮術治療，共計231例。患者就診主訴包括停經、不明原因陰道出血、下腹部疼痛、惡心嘔吐。其中，存在陰道出血癥狀患者153例，占所有患者66.2%；下腹痛患者13例，占5.6%；惡心嘔吐患者4例，占1.7%。患者詳細臨床資料見表1、表2。

1.1.2 診斷依據 CSP的診斷主要依靠臨床表現、停經史、既往剖宮產手術史、尿妊娠試驗、血β-HCG檢測及婦科B超檢查［9］。其中CSP確診標準為：①宮內無妊娠囊；②宮頸管內無妊娠囊；③妊娠囊生長在子宮峽部前壁；④膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱［10］。

1.2 方法

1.2.1 UACE介入處理措施 常規消毒鋪巾后，1%利多卡因于右側腹股溝韌帶下1～2 cm股動脈搏動點處行逐層浸潤麻醉，采用Seldinger技術，18 G套管針穿刺一側股動脈，經導絲引入5 F Yashiro導管（TERUMO，日本）先后于雙側髂內動脈行動脈造影，后分別超選擇插管至雙側子宮動脈，行雙側子宮動脈造影。然后，于雙側子宮動脈各緩慢灌注甲氨蝶呤（江蘇恒瑞）50 mg行灌注化療，后注入粒徑560～710μm明膠海綿（杭州艾力康）栓塞雙側子宮動脈，造影復查，以雙側子宮遠端分支消失、主干對比劑滯留為栓塞終點。術畢拔管后，加壓包扎創口，囑患者伸直右下肢平臥24 h。所有患者UACE術后4 d左右行進一步超聲引導下的清宮術治療。

表1 231例患者孕產史情況

表2 CSP患者術前一般臨床資料

1.2.2 超聲導引下清宮術處理措施 囑患者憋尿后取截石位操作。常規消毒鋪巾，持探針探入宮腔內，擴張宮頸管內口，持6#（直徑6mm）吸頭負壓吸出宮內組織，待粗糙感明顯后停止操作，術畢超聲復查宮腔內無異常為操作終點。

1.2.3 治療成功定義 治療過程中及術后無大出血事件發生（手術過程出血量＜400 ml）；超聲復查示單次清宮完全；β-HCG持續下降至正常。

1.3 統計分析

統計所有患者清宮術中出血量；對比分析患者UACE 術前與清宮術術后血 RBC、HGB、HCT、β-HCG值的變化；針對孕周進行危險分層：停經天數≤56 d分為A組，停經天數57～84 d分為B組。所有統計分析均采用SPSS 20.0進行；偏態分布數據采用中位數M（最小值～最大值）表示；偏態分布數據配對組間對比采用Wilcoxon非參數檢驗；偏態分布數據非配對組間比較采用Mann-Whitney非參數檢驗；Ⅰ類錯誤概率0.05，P＜0.05表示具有統計學差異。

2 結果

2.1 療效

所有患者于清宮術后中位2 d行實驗室指標復查，復查提示血β-HCG較術前明顯下降，中位值為1 723.5 U/ml，對比術前（中位值 29 069.0 U/ml）差異具有顯著統計學意義（Z 值-10.941，P＜0.001）。所有患者住院天數為4～24 d，中位住院時間9 d。術后231例患者均完全康復出院，無治療相關2次住院發生，無胎盤殘留或持續陰道出血發生。1～2個月后門診第2次復查血β-HCG均全部降至正常范圍。

2.2 清宮術后出血情況

所有患者在UACE術后1～9 d行清宮術治療，中位值4 d。清宮術中出血量中位10ml（5～200ml）。清宮術后復查血RBC、HGB、HCT值較術前均有輕度下降（表3），對比術前，術后血RBC下降約0.51×1012/L，HGB下降約16 g/L，HCT下降約4%，術前與術后的差異具有統計學意義（Z值分別為-8.752，-8.794，-8.646，P 值＜0.001）。

表3 CSP患者的實驗室檢查結果

2.3 分層分析

B組術前貧血程度顯著重于A組，但兩組在清宮術中出血量及術后RBC、HGB、HCT及β-HCG下降幅度并無顯著差異。A組和B組詳細對照分析結果參見表4。

表4 A組（孕齡≤56 d）和B組（孕齡57～81 d）清宮術中及術后對比分析

2.4 UACE相關并發癥

231例患者中，無一例發生碘過敏反應；30例患者術后出現低熱（≤38.5℃），4例患者出現中度發熱（38.5～39℃）；88例患者術后出現下腹部疼痛，疼痛程度大多數較輕，在患者忍受范圍內。術后下腹痛與發熱癥狀多在3 d左右可自行緩解，無一例發生實驗室檢查確診的感染事件。4例患者術后出現惡心嘔吐，為胃內容物；8例患者術后出現股動脈穿刺點疼痛；5例患者術后訴腰痛，下床活動后可自行緩解；2例患者術后出現右下肢疼痛，無腫脹，超聲檢查提示小腿肌間深靜脈血栓形成（DVT），股靜脈尚通暢，予以抗凝治療1周后復查，血栓均完全消失（表 5）。

表5 UACE術后并發癥 n=231

3 討論

CSP是罕見的剖宮產相關異位妊娠，隨著近年來剖宮產率及子宮保守手術比率的增高，CSP的發病率有逐漸上升的趨勢［2］。剖宮產術后發生CSP的病因仍不明確，目前被普遍接受的觀點為：可能由于剖宮產術后子宮宮腔側的宮壁未完全愈合，子宮內膜與肌層在切口處形成微小瘢痕缺損，孕囊種植于此處即發生CSP［11］。CSP孕囊種植處的子宮肌層薄弱甚至部分無肌層覆蓋，子宮壁彈性減弱，因此，隨著妊娠時間的延長，發生子宮破裂大出血的概率也隨之增高［3，12］。

目前，關于CSP的治療尚未達成共識。使用的治療方案有多種選擇，包括全身或局部甲氨蝶呤（MTX）化療，子宮動脈栓塞/化療栓塞（UAE/UACE），清宮術，經腹腔鏡或開腹手術局部切除異位妊娠病灶，以及子宮切除術［1］。臨床醫師大多根據個人經驗選擇不同的治療方案。UAE對于希望保留生育能力的患者是一種很好的保守治療策略［13］。UAE與MTX局部子宮動脈灌注化療的聯合應用稱為UACE。UACE術中小劑量局部灌注MTX可促進滋養細胞壞死，且沒有近期明顯的不良反應及遠期的不良后果；術中序貫的栓塞雙側子宮動脈可以使孕囊發生缺血壞死，使得孕囊及絨毛易于脫落，達到終止妊娠的目的［14］。此種方法被證明不僅對嚴重陰道出血治療有效，而且還能單獨或與其他治療方法聯合應用［15-16］。 有 meta 分析報道［17］，對于 CSP 患者，UACE治療效果明顯優于傳統的全身MTX化療。UACE術中出血量少，血β-HCG下降至正常的時間較傳統的全身MTX化療所需的時間短，嚴重并發癥的發生率較小，住院時間短。而且有系統性研究報道表明UAE術后的妊娠率與正常人群妊娠率相當［18］。雖然UACE是治療CSP的一種有效方法，但是由于存在持續出血和/或胚胎植入較深的情況，約63.2%患者仍需要接受進一步清宮術治療［19］。

考慮到大出血的高風險，目前臨床并不推薦采用單獨清宮術治療CSP。Rotas等［20］對CSP進行了系統性回顧，文獻報道只有23%患者在接受清宮術后不需要聯合其他治療，76%患者在清宮術后需要接受進一步全身MTX化療，經腹切除異位妊娠病灶或子宮切除術。因此，為了盡量減少清宮術中出血，UACE可以嘗試作為一種前期預防出血的治療策略。Lan 等［6］，Yin 等［7］分別對 79 例和 13 例 CSP患者行UACE聯合清宮術治療后發現該聯合策略可以降低清宮術中出血量。也有其他小樣本研究表明，在患者入院還未發生嚴重大出血前行UACE治療，能有效減少清宮術中出血及并發癥發生，支持其作為理想的清宮術前的有效預防治療策略［4-5］。

為進一步降低患者清宮術中出血風險并增加手術成功率，采用超聲導引下清宮能有效減少并發癥的發生，包括出血、子宮穿孔、清宮不全。采用UACE聯合超聲導引下的清宮術治療，除了可以預防清宮術中大出血事件的發生，更能提高終止妊娠成功率，減低子宮穿孔并發癥的發生［8］。

本研究通過對231例CSP患者的大樣本臨床觀察發現，采用UACE聯合超聲導引下清宮術治療CSP具有十分安全有效的治療價值。所有患者不僅全部實現妊娠終止，并且圍手術期及清宮術中均未發生嚴重出血事件。通過實驗室客觀檢查對比，清宮術后復查盡管RBC、HGB及HCT存在一定程度下降，且對比術前存在顯著差異，但下降程度較輕，提示該治療策略具有非常理想的安全性。考慮孕周可能與術前陰道出血量及貧血程度存在相關性，因此可能對清宮術中出血存在影響，本研究同時根據孕周對本組病例進行分層分析，但結果發現，孕期≤56 d的患者與孕期在57～81 d的患者相比，UACE對預防序貫的清宮術中及術后出血的作用相當，表明UACE具有十分理想的預防出血作用。綜合以上，考慮該治療策略可以成為一種十分有效的CSP治療方案。

UACE術后患者不良反應主要包括下腹痛和低熱，多考慮為栓塞后綜合征，與UACE術后子宮動脈缺血及引起的無菌性炎性反應相關，隨時間可自行緩解。需要警惕的是2例患者術后出現右下肢小腿肌間DVT，盡管予以抗凝治療1周后復查示血栓完全消失，但提示我們介入術后對于創口的加壓壓力不可過大，時間不可過長。雖然較為保守的創口壓迫可以降低出血、假性動脈瘤等并發癥，但術后制動、栓塞后的高凝狀態及壓迫引起的靜脈回流受阻均為DVT發生的危險因素。既往有研究認為，壓迫時間在8 h左右比較合適且安全［21-22］。

總之，CSP治療原則是早期診斷并終止妊娠，避免因子宮大出血或子宮破裂導致患者切除子宮甚至死亡。而UACE序貫超聲引導下清宮術在有效終止妊娠的同時還可以預防清宮術中可能發生的大出血，因此可以作為CSP的常規治療方法。

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