覆膜支架腔內介入治療主髂動脈閉塞20例臨床效果

倪其泓， 陳佳佺， 呂 磊， 郭相江， 張 嵐， 葉 猛

慢性主髂動脈粥樣硬化性閉塞是一種常見外周血管疾病。根據2007年泛大西洋學會聯盟（TASC）治療指南Ⅱ，主髂動脈阻塞A、B型首選血管腔內介入治療，C、D 型建議旁路移植術治療［1］。隨著介入技術及材料的進步，目前認為對于全身情況較差的C、D型患者也可首先考慮腔內介入治療［2-3］。但隨著病變延長，傳統裸支架易發生彌漫性內膜增生，導致支架內再狹窄，而覆膜支架可有效減少彌漫性內膜增生。本研究回顧性分析采用Viabahn覆膜支架治療主髂動脈閉塞患者，評價術后一期通暢率和二期通暢率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2016年12月連續納入上海仁濟醫院采用Viabahn覆膜支架（美國Gore公司）治療的主髂動脈閉塞患者共20例。其中男14例，女6例；年齡 39～94 歲，平均（74±13）歲；Rutherford 臨床癥狀分級Ⅲ級9例，Ⅳ級7例，Ⅴ級4例；踝-肱指數（ABI）0.32±0.12；伴有高血壓 17 例，糖尿病 12例，高脂血癥8例，冠心病7例，腦梗死5例，腎功能不全2例；TASCⅡB型4例，C型7例，D型9例。

1.2 治療方法

對單側髂動脈閉塞，多采用對側股動脈或左肱動脈入路，如果順行開通失敗可行患側股動脈逆行穿刺，作雙側聯合入路開通；對雙側病變，采用左肱動脈和一側或雙側股動脈聯合入路；對閉塞側股動脈穿刺，選擇21 G微穿刺針在路圖或超聲導引下穿刺，常規置入5～6 F鞘。

對導絲通過阻力較小，疑似有較新鮮血栓的主髂動脈病變，可先放置溶栓導管作局部灌注溶栓24～48 h（尿激酶3萬～5萬U/h，24 h總量不超過100萬U），每6小時復查出凝血功能，根據纖維蛋白原情況作調整，血栓溶解后再進行后續治療；如果導絲通過阻力大或經內膜下實現血管再通，考慮一期支架植入：選擇4～5mm球囊作預擴張，根據近遠端血管直徑確定Viabhan支架直徑，交換相應血管鞘，支架釋放時需確保近遠端錨定區血管正常，對累及髂外動脈遠端病變，支架應完全覆蓋病變至股總動脈，取同直徑球囊進行充分后擴張；對病變累及髂動脈分叉，采用Kissing技術，以6 mm球囊雙側同時預擴張，雙側植入支架后球囊同時后擴張。

1.3 典型病例介紹

患者男，58歲，因“雙下肢靜息痛伴右足第4、5趾壞疽1個月”入院。左側肱動脈穿刺置鞘造影示：雙腎動脈水平下方腹主動脈及髂動脈全程閉塞（圖1①）；21 G微穿刺針穿刺雙側股總動脈分別置鞘，順逆結合開通腹主動脈及雙側髂動脈；腎動脈下方平行植入2枚7mm×150mm Viabahn支架（圖1②），造影明確雙側股總動脈通暢，髂動脈支架遠端至股總動脈分別植入6 mm×150mm Viabahn支架（圖1③④），6 mm×100mm 對吻球囊后擴張（圖 1⑤），復查造影示腹主動脈、雙髂動脈及股總動脈通暢（圖1⑥）。術后患者靜息痛癥狀明顯緩解，再行右足第4、5趾截趾清創。

1.4 術后隨訪

術后予以患者口服阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）雙抗血小板治療。 術后 3、6、12、24、36個月隨訪，結合體檢、ABI指數及多普勒超聲檢查，必要時復查CT或血管造影。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件作統計學分析。術后一期、二期通暢率用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

20例患者均成功完成腔內介入治療。其中順行開通10例，逆行開通5例，順逆行結合開通5例；采用Kissing技術6例，先行導管溶栓5例。術后患者癥狀均明顯改善，術后平均ABI為（0.78±0.15）。4例下肢潰瘍及壞疽患者均在血運重建、局部清創換藥后好轉，保肢率為100%。2例出現并發癥（10%），其中1例支架植入后發生遠端栓塞，經溶栓治療后好轉，另1例穿刺部位血腫，經保守治療好轉，無圍手術期死亡。

20例患者均獲隨訪至2017年3月，隨訪5～37個月，平均（17±10）個月，其中2例因心腦血管或肺部感染等其它疾病死亡。1例TASCⅡB型髂外動脈閉塞患者術后25個月后Viabahn支架遠端股總動脈處發生邊緣性狹窄，再次介入治療球囊擴張后隨訪6個月仍保持通暢。所有患者術后一期通暢率為 95%（19/20），TASCⅡ B 型、C 型、D 型患者分別為3/4、7/7、9/9，各型間通暢率差異無統計學意義（P＝0.83）；二期通暢率為 100%（20/20）。

3 討論

根據TASCⅡ治療指南，主髂動脈閉塞A、B型病變推薦血管腔內介入治療，C、D型病變推薦旁路移植術［1］。由于旁路移植術患者術后并發癥發生率和圍手術期死亡率明顯高于腔內介入治療，因此對全身情況較差的TASCⅡC、D型患者，也可首先考慮腔內介入治療［2-3］。但如何保證遠期通暢率，是腔內介入治療始終面臨的一大難題。

圖1 典型病例血管腔內治療過程

以往文獻報道的主髂動脈閉塞介入治療，絕大部分采用金屬裸支架，而傳統裸支架易發生彌漫性內膜增生，導致支架內再狹窄，術后1年、2年、5年一期通暢率分別為73%～95%、70%～91%、62%～83%，且通暢率隨病變嚴重程度增加而降低［4-6］。與裸支架相比，覆膜支架可有效減少彌漫性內膜增生，從而提高腔內介入治療遠期通暢率［7］。這在股腘動脈硬化閉塞治療中已被證實，但在主髂動脈閉塞治療中尚缺乏較高級別循證醫學依據；國外文獻報道覆膜支架一期通暢率為91%［8］，本研究一期通暢率為95%，二期通暢率為100%，且不同病變程度患者通暢率差異無統計學意義。但本研究中未與裸支架作對照分析，具體療效有待進一步臨床隨機對照試驗或隊列研究驗證。

引起覆膜支架內再狹窄的原因與裸支架不同，往往由邊緣性狹窄造成，因此為保證覆膜支架遠期通暢率，在選擇覆膜支架植入時應注意：①股總動脈直徑＞5 mm；②錨定區血管正常。對股總動脈遠端存在狹窄患者，可嘗試在覆膜支架及股總動脈狹窄處作一期藥物球囊擴張，有望進一步提升覆膜支架遠期通暢率，具體療效有待進一步隨訪結果。

此外，與裸支架相比，覆膜支架具有預防動脈穿孔破裂、腔內血栓脫落致遠端栓塞等并發癥優勢。因此，對鈣化明顯、破裂風險較大、伴發血栓形成患者，可優先考慮覆膜支架［9］。但覆膜支架存在影響側支循環、價格昂貴等缺點，尤其是對髂內動脈尚存患者，覆膜支架覆蓋雙側髂內動脈可能造成盆底缺血，此時仍可考慮采用裸支架。

綜上所述，覆膜支架腔內介入治療主髂動脈閉塞具有良好臨床療效，其遠期療效還有待大樣本隨訪研究。

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