不同分型狼瘡性腎炎的潛在臨床預(yù)測指標(biāo)*

馮韻霖 牟俊杰 張萍 鄒玉蓉 王莉(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科, 四川 成都 610072)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是常見的自身免疫性疾病[1], 患者以女性為多[2-4], 腎臟受累比率高達(dá)40%～45%[5]。狼瘡性腎炎(LN)經(jīng)過腎臟病理確診, 主要根據(jù)腎小球免疫復(fù)合物沉積的部位及形態(tài)學(xué)特征分為不同類型[6]。不同分型的治療方案各不相同, 臨床轉(zhuǎn)歸也有很大差異[7]。

SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確[8], 臨床化驗(yàn)方法已廣泛普及, 因此大部分SLE能得到正確診斷。但較多基層單位囿于醫(yī)療資源和人才限制, 尚未開展腎組織活檢, 導(dǎo)致狼瘡性腎炎的診斷和分型被延遲或誤診, 不利于患者得到及時(shí)、規(guī)范的治療。既往也有少數(shù)關(guān)于自身免疫抗體在狼瘡性腎炎中臨床意義的研究[9-11], 但未將自身抗體與狼瘡性腎炎相關(guān)臨床指標(biāo)相結(jié)合(如尿液、血液化驗(yàn)結(jié)果等)。本研究旨在回顧不同分型LN患者的臨床表現(xiàn)與相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果, 尋找與LN分型有關(guān)的特征性指標(biāo), 在腎穿刺活檢之前預(yù)測LN的可能分型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2006年1月1日～2017年1月1日期間在我院行腎組織穿刺活檢并經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)為狼瘡性腎炎的患者243例, 其中女性206名(84.8%), 男性36名(15.2%), 平均年齡(32.6±11.1)歲。病理結(jié)果依據(jù)2003 年國際腎臟學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)(ISN/RPS)對狼瘡性腎炎分型的修訂標(biāo)準(zhǔn)[7]分為I型、II型、III型、IV型、V型、III+V型、IV+V型、VI型、V+VI型及新月體型。

1.2 方法 回顧性分析狼瘡性腎炎患者的臨床資料與病理結(jié)果 項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn) 于我院腎臟病理數(shù)據(jù)庫提取的臨床資料, 包括活檢時(shí)年齡、性別、皮疹或浮腫等臨床表現(xiàn)；腎臟病家族史(陽性/陰性)；活檢前的血壓, 以平均動(dòng)脈壓(MAP)表示, MAP=(收縮壓+2X舒張壓)/3[13]；血液學(xué)指標(biāo): 血色素(HGB)、血小板(PLT)、肌酐(Cr)、白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)； 24小時(shí)尿蛋白定量(為腎活檢前2～3次化驗(yàn)的平均值)；自身免疫相關(guān)抗體指標(biāo): ANA滴度, 抗ENA抗體譜、補(bǔ)體C3(C3)、補(bǔ)體C4(C4)、免疫球蛋白(IgA、IgE、IgG、IgM)。其中, ANA滴度分為3組: ①陰性組: 滴度1: 100及以下。②弱陽性組: 滴度1: 100至1: 1000。③陽性組: 滴度高于1: 1000。抗ENA抗體譜包括抗Sm抗體、抗SSB抗體、抗SSB抗體、抗Ro52抗體、抗dsDNA抗體、抗RNP抗體、抗組蛋白抗體、抗著絲點(diǎn)抗體, 其結(jié)果均以陽性/陰性表示。但若同期ANA滴度為陰性, 則視為陰性。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù) 該組無VI型狼瘡性腎炎, 因此共9型。不同分型在性別組成、臨床表現(xiàn)及家族史方面無差異(P>0.05)。III+V型的活檢時(shí)年齡顯著高于III型和IV型(P值分別為0.032和0.008), 見表1。

2.2 檢驗(yàn)指標(biāo)比較 各組間24小時(shí)尿蛋白定量、MAP和白蛋白的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；尿蛋白最多的前三位分型依次為V+VI型、新月體型和IV型；新月體型貧血最嚴(yán)重；ALB水平最高前三位分別為新月體型、II型、III型；新月體型的Cr水平最高, V型Cr水平最低。其他臨床化驗(yàn)指標(biāo)、自身免疫相關(guān)抗體指標(biāo)均無總體或兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

2.3 相關(guān)性分析 分析表明尿蛋白定量與IV型呈正相關(guān)(r=0.297,P=0.000)。MAP與V型呈正相關(guān)(r=0.156,P=0.020)；貧血與IV型呈負(fù)相關(guān)(r=-0.194,P=0.004)；Cr與新月體型與IV型呈正相關(guān)(r值分別為0.351和0.160,P值分別為0.000和0.017), 尤其與新月體型關(guān)系密切；ALB水平與III型呈正相關(guān)性(r=0.226,P=0.001)；IV型與抗dsDNA陽性、抗SSB抗體陽性呈正相關(guān)(r=0.179和r=0.221,P=0.023和P=0.004), 與抗Ro52陽性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.180,P=0.021)；抗Sm抗體陽性與IV+V型和III+V型呈正相關(guān)(r=0.182和0.188；P=0.021和0.017)。

表1 各分型人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)Table 1 Demographic data of different types of LN

注: 與Ⅲ、Ⅴ型比較, ①P<0.05

表2 各分型的部分臨床化驗(yàn)指標(biāo)Table 2 Partial clinical investigations of different types of LN

注: 相比其他各型, ①P<0.05

2.4 危險(xiǎn)因素分析 二元Logistic回歸顯示大量蛋白尿?yàn)镮II型與IV+V型的危險(xiǎn)因素；低蛋白血癥為III+V型和IV+V型的危險(xiǎn)因素；貧血為III+V型的危險(xiǎn)因素；肌酐升高與MAP升高均為V型的危險(xiǎn)因素, 多元Logistic回歸顯示大量蛋白尿和低蛋白血癥分別為IV+V型與III+V型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 見表3、4。

表3 各分型危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression of related factors for different types

表4 各分型危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析Table 4 Multiple Logistic regression of independent risk factors for different types

3 討論

SLE新月體型Cr顯著高于其他各型, 貧血也最嚴(yán)重。相關(guān)性分析顯示大量蛋白尿、高血壓、貧血和Cr升高分別與IV型、V型、IV型和新月體型關(guān)系密切, 抗dsDNA抗體陽性、抗SSB抗體陽性和抗Sm抗體陽性分別與IV型、IV型和IV+V型/III+V型關(guān)系密切。多元Logistic回歸顯示表明大量蛋白尿和低蛋白血癥分別為IV+V型與III+V型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

尿蛋白嚴(yán)重程度與足細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)[14], 足細(xì)胞病變越嚴(yán)重, 尿蛋白越多[15]。本研究中, 尿蛋白程度最嚴(yán)重的前3種分型均為腎小球廣泛嚴(yán)重受累的類型, 結(jié)果與既往研究相符[16]。I、II、III型小球病變嚴(yán)重程度相對局限和輕微, 因此，尿蛋白定量水平最低, 也與這些分型LN的病理特征相符[17]。尿蛋白水平高低對預(yù)測LN分型有較重要的參考價(jià)值。但Logistic回歸分析表明大量蛋白尿是IV+V型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 其原因可能與各分型樣本量有關(guān)。

尿蛋白量與低蛋白血癥嚴(yán)重水平密切相關(guān)。低蛋白血癥為III+V型獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 與該型腎小球廣泛受累、尿蛋白程度嚴(yán)重相符。因此低蛋白血癥對于III+V型有一定預(yù)測價(jià)值。

新月體型的血Cr水平顯著升高, 相關(guān)性分析及多元回歸分析均提示Cr升高與新月體型關(guān)系密切, 因此認(rèn)為Cr水平顯著升高時(shí)對預(yù)測新月體型有重要參考價(jià)值。新月體型狼瘡性腎炎的腎小球破壞嚴(yán)重, 無論急性期或慢性期新月體均如此[18], 與本研究中血Cr水平最高結(jié)果相符。此外, 新月體型與HGB呈正相關(guān), 推測其原因可能在于: ①新月體型可能合并更嚴(yán)重SLE全身表現(xiàn), 血液系統(tǒng)受累更明顯[19]。②腎小球的大面積破壞, 導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素合成減少, 引起腎性貧血, 該作用可能在慢性新月體中更明顯[20]。血清ALB下降不明顯, 應(yīng)考慮III型可能, 這一點(diǎn)與尿蛋白定量為III型的負(fù)相關(guān)因素是一致的, 與III型腎小球病變范圍相對局限的病理特點(diǎn)也是一致的[17]。

楊軍鋒等人的研究[3]以抗體陽性率作為比較指標(biāo), 其結(jié)果認(rèn)為IV型狼瘡ANA陽性率最高, 抗dsDNA抗體陽性與III+V型關(guān)系密切, 抗SSB抗體陽性與IV型關(guān)系密切, 抗Sm抗體陽性與III型關(guān)系密切。且結(jié)果表明抗dsDNA抗體陽性、抗SSB抗體陽性和抗Sm抗體陽性分別與IV型、IV型和IV+V型/III+V型關(guān)系密切。與既往研究結(jié)果有重疊, 但有差異。推測本研究各LN分型ANA滴度高低無差異的原因可能是本研究采用更嚴(yán)格的ANA陽性標(biāo)準(zhǔn), 將1: 100或更低水平均為陰性。降低了部分分型的陽性率所致檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但與前述研究類似。 部分抗ENA抗體表現(xiàn)出與部分分型的相關(guān)性, 推測這些抗體可能參與不同分型LN的致病途徑。由于本研究是橫斷面調(diào)查, 僅針對不同分型的臨床表現(xiàn), 無法提供關(guān)于不同分型預(yù)后的信息。若進(jìn)一步收集關(guān)于這些狼瘡性腎炎患者轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù), 可研究不同臨床指標(biāo)對轉(zhuǎn)歸的影響。因狼瘡性腎炎的臨床指標(biāo)眾多, 需要結(jié)合多個(gè)指標(biāo)綜合判斷，由此顯示狼瘡性腎炎疾病的復(fù)雜性，需要我們從臨床多方面詳細(xì)評(píng)估患者, 才能做出適當(dāng)?shù)脑\斷與治療決策。

4 結(jié)論

本研究顯示, 大量蛋白尿、高血壓、貧血和Cr升高分別與IV型、V型、IV型和新月體型關(guān)系密切。大量蛋白尿和低蛋白血癥分別為IV+V型與III+V型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。關(guān)注這些指標(biāo)有助于預(yù)測狼瘡性腎炎分型。

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