局部枸櫞酸抗凝與全身肝素化抗凝在膿毒癥急性腎損傷患者CRRT的療效觀察*

劉文悅 魏曉華 楊麗麗 盧清龍 馬增香(滄州市人民醫院重癥醫學科, 河北 滄州 061000)

膿毒癥是指因感染或創傷而引發的全身炎癥反應綜合征, 據相關資料顯示, 膿毒癥的發病率呈逐年上升趨勢, 且有近40%的膿毒癥患者可發展為膿毒癥急性腎損傷, 具有較高的病死率[1-2]。目前連續性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy, CRRT)已經成為臨床重癥學科重要治療手段, 抗凝是CRRT治療過程中的一個重要環節, 在最佳抗凝狀態下, 能夠使濾器使用壽命盡可能延長, 確保治療的連續性, 使血液丟失減少, 同時還能降低患者經濟負擔[3-4]。目前臨床上常用的抗凝方法有局部抗凝法、全身抗凝法及無抗凝法等, 本次研究旨在對局部枸櫞酸抗凝與全身肝素抗凝分別應用于膿毒癥急性腎損傷患者連續性腎臟替代治療(CRRT)治療中的效果進行探討, 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～ 2016年6月我院收治的膿毒癥急性腎損傷患者88例為研究對象, 采用隨機數字表法分為觀察組與對照組, 每組各44例。觀察組患者中男26例, 女18例, 年齡43～79歲, 平均年齡(61.3±5.8)歲；對照組患者中男24例, 女20例, 年齡45～81歲, 平均年齡(62.9±6.5)歲。兩組患者的一般資料對比無顯著差異(P>0.05)。本研究通過醫院倫理委員會批準。納入標準: 符合膿毒癥急性腎損傷診斷標準[5]；自愿參與本次研究。排除標準: 伴有凝血功能障礙的患者；伴有慢性腎功能不全史的患者；具有CRRT治療禁忌癥的患者；伴有持續低血壓的患者。

1.2 方法 兩組患者均給予CRRT治療, 血管通路采用經股靜脈置入12F 16cm的雙腔中心靜脈導管, 采用金寶公司的PRISMA FLEX血濾機(GAMBRO)和AN69濾器(M100, 膜面積1.0cm2), 輸入方式為前置換75%, 后置換25%, 置換液量為3000ml/h, 溫度為37 ℃, 血流速度100～150ml/h, 治療時間為48h, 觀察組患者共行CRRT治療92次, 對照組患者共行CRRT治療85次。對照組患者在CRRT治療過程中給予全身肝素抗凝: 肝素鈉注射液(常州千紅生化制藥股份有限公司生產, 生產批號: 160216)的首次劑量為1000～5000IU, 維持劑量為3～15IU/kg·h, 總劑量為12500IU。觀察組患者給予局部枸櫞酸抗凝: 抗凝血用枸櫞酸鈉溶液( 成都青山利康藥業有限公司生產, 產品批號: A1702084)濃度為4.0mmol/L, 初始枸櫞酸鈉泵速(ml/h)設置為血流速度的1.2～1.5倍, 置換液采用我中心常規配方, 即: 13mL 10%氯化鉀注射液+3.2mL 25%硫酸鎂+750mL滅菌注射用水+230mL 5%碳酸氫鈉+3000mL 0.9%生理鹽水, 氯化鉀的用量根據患者電解質情況進行增減, 同時以10%葡萄糖酸鈣注射泵通過輸液管路連接至血濾管靜脈端, 泵速為8.8～11ml/h(枸櫞酸泵速的6.1%)。根據濾器后離子鈣及體內離子鈣調整用量, 使濾器后離子鈣維持在0.2～0.4mmol/L之間, 體內離子鈣維持在1.0～1.2mol/L之間。

1.3 觀察指標 對比兩組患者治療前后腎功能相關指標、凝血相關指標、碳酸氫根離子(HCO3-)濃度變化情況, 并對比兩組患者濾器使用壽命。腎功能指標包括血肌酐(serum creatinine, Scr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen, BUN)；凝血功能指標包括活化部分凝血酶原時間(Activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time, PT) 、血小板計數(platelet count, PLT)。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后腎功能指標對比 治療前, 兩組患者的腎功能指標對比差異無統計學意義(P>0.05), 治療后, 兩組患者的Scr、BUN水平均較治療前降低, 且治療后觀察組患者的Scr、BUN水平低于對照組(P<0.05), 見表1。

Table1Comparisonofrenalfunctionindexesbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別時間nScr(μmol/L)BUN(mmol/L)觀察組治療前44546 08±70 1220 38±4 91治療后44207 93±52 16①②10 19±2 32①②對照組治療前44543 69±61 8920 33±4 57治療后44254 98±56 92①14 29±2 96①

注: 與治療前對比, ①P<0.05；與治療后對照組對比, ②P<0.05

2.2 兩組患者凝血功能相關指標對比 治療前, 兩組患者的凝血功能指標對比差異無統計學意義(P>0.05), 治療后, 兩組患者的APTT、PT較治療前升高, PLT較治療前降低, 但治療后觀察組患者的APTT、PT顯著低于治療后對照組, PLT顯著高于治療后對照組(P<0.05), 見表2。

Table2Comparisonofcoagulationfunctionindexesbetweenthetwogroups

組別時間nAPTT(s)PT(s)PLT(×109/L)觀察組治療前4433 97±5 3212 19±2 12166 19±24 17治療后4442 16±6 98①②18 15±1 69①②125 33±11 29①②對照組治療前4434 71±5 4911 97±1 32167 83±25 62治療后4469 38±11 58①21 92±2 17①99 54±9 32①

注: 與治療前對比, ①P<0.05, 與治療后對照組對比, ②P<0.05

2.3 兩組患者治療前后HCO3-濃度變化及濾器使用壽命對比 觀察組與對照組患者治療前后HCO3-濃度對比均差異無統計學意義(P>0.05), 與對照組對比, 觀察組患者的濾器使用壽命顯著延長(P<0.05), 見表3。

Table3HCO3-concentrationandfilterlifeinthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別nHCO3?(mmol/L)治療前治療后濾器使用壽命(h)觀察組4424 29±5 7325 49±7 1235 54±5 19對照組4424 85±6 5225 28±8 0928 32±4 33t1 0920 9378 913P>0 05>0 05<0 05

3 討論

膿毒癥急性腎損傷具有較高的病死率, 對患者的生命威脅較大, CRRT作為治療危重癥患者的重要方法，在膿毒癥急性腎損傷患者治療中廣泛應用[6]。CRRT主要是利用對流、彌散、吸附等原理, 將機體內的毒素、代謝產物、致病性生物分子、藥物連續性的清除, 調節體液酸堿平衡及電解質平衡, 進而發揮支持和保護器官功能的作用[7-8]。在CRRT治療過程中, 患者自身的凝血功能、抗凝、內環境狀態及血小板計數, 均是確保CRRT順利進行的基本保證, 其中抗凝是CRRT治療中最重要的緩解[9-10]。CRRT治療過程中, 當血液與濾器和體外管路接觸后可激活凝血因子, 引發血小板黏附和活化, 在管路內及濾過膜的表面形成血栓, 進而使管路中溶質的清除效率和血液的流動阻力受到影響, 因此選擇合適的抗凝措施對確保CRRT的順利進行至關重要。

全身肝素抗凝是目前臨床上應用最廣泛的抗凝方式, 其優點是具有較好的抗凝效果, 且在體內代謝快, 價格經濟, 容易獲得, 但是其缺點為可增加危重癥患者的出血風險, 在具有出血傾向的患者中應用受到限制[11-15]。在CRRT治療過程中進行抗凝的目的是使濾器使用壽命延長, 局部枸櫞酸抗凝作為一種新型的抗凝方式, 其抗凝機制是枸櫞酸發揮絡合作用, 使患者血清游離鈣水平降低而抑制其作用, 進而發揮局部抗凝的效果, 與全身肝素抗凝對比, 局部枸櫞酸抗凝可有效降低出血風險、延長濾器使用壽命、提高患者的生存率[16-20]。Scr、BUN是反映腎功能標志性指標, 在本研究中顯示, 觀察組患者治療后腎功能指標改善情況顯著優于對照組, 說明在CRRT治療過程中進行局部枸櫞酸抗凝更有助于患者腎功能改善。在凝血功能相關指標中顯示, 治療后觀察組與對照組患者的APTT、PT雖均較治療前升高, PLT較治療前降低, 但治療后觀察組APTT、PT顯著低于治療后對照組, PLT顯著高于治療后對照組, 說明在CRRT治療過程中, 局部枸櫞酸抗凝可有效降低患者出血風險, 并使血小板的消耗降低。最后在HCO3-濃度變化及濾器使用壽命對比中顯示, 兩組HCO3-濃度在治療前后無顯著變化, 觀察組較對照組患者的濾器使用壽命顯著延長, 說明在CRRT治療過程中, 局部枸櫞酸抗凝可有效延長濾器使用壽命。

4 結論

本文結果顯示, 在CRRT治療中應用局部枸櫞酸抗凝對膿毒性急性腎損傷患者較全身肝素抗凝的抗凝效果更佳, 能顯著改善患者腎功能, 延長濾器使用壽命, 可在臨床推廣使用。

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