依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉在喉顯微手術中的可行性分析

李炎 陳小非? 胡禮宏 潘志浩 漆勇

喉鏡下喉顯微手術是一種手術時間較短的微創(chuàng)手術，術中聲門暴露清晰、肌肉松弛良好和聲門完全靜止，才能使手術安全順利進行，因此對這類手術的麻醉要求是誘導迅速、術中生命體征平穩(wěn)和術畢蘇醒迅速完全。目前臨床上，喉顯微手術常規(guī)采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼或芬太尼靜脈全身麻醉，而依托咪酯作為一種快速短效的靜脈麻醉藥，對循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的影響較小，適用于短小手術的麻醉維持［1］。本文探討依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉應用于喉顯微手術的可行性和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年4至11月本院行喉顯微手術患者120例，男79例，女41例；均為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級，其中行聲帶息肉摘除手術89例，聲帶白斑手術18例，會厭囊腫13例。納入標準：（1）自愿參加本項目，年齡30～65歲。（2）無心肺疾患和肝腎功能異常。排除標準：（1）有系統(tǒng)疾病史和臟器功能不全者。（2）對丙泊酚、阿片類等藥物過敏。本項目方案獲得醫(yī)院倫理委員會審批通過，入選患者均簽署知情同意書。隨機將患者均分為丙泊酚組（Ⅰ組）和依托咪酯組（Ⅱ組），每組各60例，其中Ⅰ組行丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉，Ⅱ組行依托咪酯復合瑞芬太尼靜脈麻醉。其中Ⅰ組患者中男41例，女19例；年齡30～65歲，平均年齡（56.5±7.6）歲。體重50～69kg，平均（58.6±6.7）kg。Ⅱ組患者中男38例，女22例；年齡32～64歲，平均年齡（55.9±8.1）歲。體重51～68kg，平均（59.2±7.3）kg。兩組患者的性別、年齡、體重及病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者入手術室后常規(guī)心電監(jiān)測，均采用快速誘導氣管插管的全憑靜脈麻醉，兩組患者分別緩慢靜脈注射1.5～2mg/kg丙泊酚（阿斯利康公司）和0.5～0.6 mg/kg依托咪酯脂肪乳（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司），后均依次靜脈注射1～1.5μg/kg瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司）和0.5mg/kg羅庫溴銨（默沙東公司），待肌松條件良好后行氣管插管機械通氣，維持 PCO235～40mmHg。Ⅰ組患者采用 6～10mg/（kg·h）丙泊酚聯(lián)合0.1～0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼維持麻醉，Ⅱ組患者采用0.6～0.9mg/（kg·h）依托咪酯聯(lián)合0.1～0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼維持麻醉。所有手術均為同一組醫(yī)師完成。

1.3 監(jiān)測指標 監(jiān)測患者心電圖（ECG）、血壓（NBP）、心率（HR）和指脈氧飽和度（SpO2），記錄兩組患者誘導前（T0），插管前（T1）和插管后（T2），術中（T3），術畢（T4）時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），平均血壓（MBP）和HR，并測定和記錄兩組患者T0、T1和T4時血漿皮質醇濃度（采用放射免疫雙抗體法，雙抗體-PEG法）；同時觀察兩組患者的不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件。計量資料用（x±s）表示，組內比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后蘇醒情況和血流動力學情況 見表1。

表1 兩組患者各時點血流動力學比較（x±s）

2.2 兩組患者各時點皮質醇濃度比較 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）見表2。

表2 兩組患者各時點皮質醇濃度比較（x±s）

2.3 兩組患者藥品不良反應比較 丙泊酚組1例出現(xiàn)輕微軀體震顫癥狀，發(fā)生率1.7%；依托咪酯組有2例軀體輕微震顫癥狀，發(fā)生率3%。兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者均未停藥，給予對癥處理后震顫癥狀消失，患者均可耐受。

3 討論

近年來，隨著快通道靜脈麻醉的興起和日漸成熟，起效迅速、蘇醒快、控制性佳的靜脈麻醉藥受到越來越多的關注，依托咪酯作為非巴比妥類靜脈鎮(zhèn)靜藥，屬于咪唑類衍生物，具有起效快、無蓄積，對循環(huán)影響小等優(yōu)點，在臨床麻醉領域得到廣泛應用。雖然依托咪酯對腎上腺皮質功能有抑制作用，使依托咪酯的臨床應用受到較大限制，臨床上常用于麻醉誘導，較少用于全憑靜脈麻醉中的維持，但亦有相關報道證實依托咪酯對腎上腺皮質功能的抑制作用為一過性，停藥后較快恢復［2-3］。依托咪酯已越來越多應用于日間短小手術的麻醉維持，如無痛人流和無痛胃腸鏡，且無相關不良反應和病死率的報道。目前，對于喉顯微手術的麻醉，臨床上常采用丙泊酚復合瑞芬太尼來實施全憑靜脈麻醉，瑞芬太尼是臨床常用的短效鎮(zhèn)痛藥，具有快速強效，長時間大劑量輸注無蓄積、可控性較好的優(yōu)點，不僅有利于術中的血流動力學調控，且有利于術畢快速蘇醒［4］。

本資料結果顯示，依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉能夠完全滿足喉顯微手術的要求，雖然依托咪酯對交感神經活性和血壓無抑制作用，理論上難以滿足氣管插管及喉手術的強烈刺激，有可能引起血流動力學較大波動，但強效的瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果完全，使患者血流動力學較丙泊酚維持無明顯波動，國外有報道認為，濃度在0.6～0.9 mg/（kg·h）的依托咪酯與6～10mg/（kg·h）的丙泊酚應用于全憑靜脈麻醉時均可以維持相同的麻醉深度［5］，本資料中兩組患者各時點血流動力學差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且喉顯微手術時間短，依托咪酯的用量較少，較大程度上避免依托咪酯維持對患者腎上腺皮質的抑制作用，本資料顯示，依托咪酯組患者術畢血漿皮質醇濃度較誘導前及丙泊酚組降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且均在正常范圍內，兩組患者術后蘇醒順利，依托咪酯組并未出現(xiàn)蘇醒延遲的患者，無相關不良反應，表明依托咪酯可安全應用于喉顯微手術的麻醉維持。

綜上所述，依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼應用于喉顯微手術的麻醉維持，效果滿意，無相關不良反應，安全性好，值得在其他短小手術中推廣。

［1］ 張亞軍,羅愛倫,安剛,等. 異丙酚與依托咪酯誘導對血漿皮質醇濃度的影響.中國醫(yī)學科學院學報,2000,22(3):284-286.

［2］ 王彬,程慶好,李蕾.靶控輸注依托咪酯意識消失的半數(shù)有效量的測定.中華全科醫(yī)學,2015,13(2)202-207.

［3］ 李軍祥,宋華勇,劉娟,等. 依托咪酯持續(xù)輸注用于全身麻醉誘導和維持的臨床觀察.華西醫(yī)學,2009,24(10):2543-2546.

［4］ 包增光,袁昌政.異丙酚復合瑞芬太尼靶控輸注用于腹腔鏡膽囊切除術的臨床觀察.中國藥師,2016,19(1):117-120.

［5］ Doenicke A, Roizen MF, Hoernecke R, et al. TIVA with etomidate in day-case surgery:Is inhibition of cortisol secretion by etomidate a limiter factor. Anesthesia & Analgesia, 1999,88(2S):542-549.