磁共振靜脈成像對竇旁腦膜瘤術前評估中的應用

儲海瑞 余景武? 沈國鑫 唐杰 葉永強 朱小燕

靜脈竇旁腦膜瘤與靜脈竇關系密切，瘤周引流靜脈結構復雜，手術全部切除難度大，因此術前準確評估腦膜瘤對靜脈竇的壓迫、侵蝕程度及瘤周引流靜脈代償情況，對于手術策略的制定十分重要［1］。磁共振靜脈成像（MRV）能夠無創顯示靜脈竇和靜脈結構，以往多用于診斷顱內靜脈竇血栓，在上矢狀竇旁腦膜瘤術前評價方面的報道較少。本文回顧性分析27例靜脈竇旁腦膜瘤MRV圖像資料，并與手術結果進行對照，旨在探討MRV術前評估竇旁腦膜瘤侵犯靜脈竇的部位、程度及瘤周靜脈代償情況的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014年1月至2016年12月經手術病理證實的靜脈竇旁腦膜瘤27例，其中男6例，女21例；年齡25～76歲，平均年齡56.5歲。主要臨床表現有頭痛、嘔吐、癲癇發作、肢體偏癱、視力障礙等。入選標準為腫瘤基底位于靜脈竇壁或侵入竇腔的腦膜瘤患者。

1.2 檢查方法 使用GE Signa HDx 3.0T超導型磁共振成像儀，8通道頭線圈。所有患者均行平掃（T1WI軸位、矢狀位、冠狀位，T2-FLAIR軸位）以及增強掃描（軸位、矢狀位、冠狀位，造影劑為釓噴酸葡胺注射液，劑量為0.2ml/kg，經肘靜脈推注后掃描）。之后行三維相位對比法MRV檢查（TR 15ms，TE 6.6ms，層厚1mm，層距1mm，視野22cm×22cm，翻轉角15°，矩陣256×256，流速編碼15cm/s，層數150）。將全腦MRV原始圖像傳入AW4.5工作站，采用最大密度投影顯示血管（maximum intensity projection，MIP），旋轉圖像，選取最佳病灶顯示方位保存圖像。

1.3 圖像分析 由兩位高年資放射科醫師共同閱片，并取得一致意見，閱片時結合原始圖像分析。主要評價腦膜瘤對靜脈竇的壓迫部位、竇腔受侵、閉塞程度及引流靜脈代償情況。由神經外科醫生術中記錄所有患者靜脈竇受侵、閉塞程度及引流靜脈代償情況，同時估計患者術中出血量、腫瘤切除程度。圖像結果與手術結果相比較，以手術結果作為金標準。本文依據文獻［2］將竇旁腦膜瘤分為三型：Ⅰ型為腫瘤緊貼靜脈竇側壁，局部竇壁增厚強化，竇腔形態尚完整；Ⅱ型為腫瘤部分長入竇腔內，局部竇壁增厚強化，竇腔內見充盈缺損，竇腔變形僅部分能顯示；Ⅲ型為腫瘤長入竇腔內，靜脈竇完全中斷，靜脈竇和瘤體成為一實質性腫塊。

2 結果

27例靜脈竇旁腦膜瘤中，8例位于上矢狀竇旁前1/3，14例位于中1/3，5例位于后1/3。MRV檢查分型：Ⅰ型11例，瘤體緊貼靜脈竇，MRV顯示靜脈竇輕度受壓或正常，竇腔通暢（見圖1）；Ⅱ型9例，瘤體累及靜脈竇壁并向竇內生長，MRV顯示靜脈竇變形，竇腔內見充盈缺損，竇腔部分通暢；Ⅲ型7例，瘤體長入靜脈竇內，部分跨中線繼續生長，MRV顯示靜脈竇走行中斷，靜脈竇信號完全消失，竇腔閉塞，其瘤周均見引流靜脈代償性擴張（見圖2、3）。手術分型：Ⅰ型11例；Ⅱ型12例；Ⅲ型4例。全切除23例，次全切除4例。

圖1 左頂部矢狀竇后1/3旁腦膜瘤，MRI增強示腦膜瘤顯著均勻強化，右側緣緊貼矢狀竇左側壁，竇壁輕度受壓（長細箭頭）。MRV顯示上矢狀竇后1/3左側壁局限性弧形壓跡（長粗箭頭）

圖2 左頂部矢狀竇中1/3旁腦膜瘤，MRI增強示腦膜瘤顯著均勻強化，中線結構受壓、右移，上矢狀竇受侵，竇腔閉塞，鄰近顱骨破壞，病灶向顱外生長。MRV顯示上矢狀竇中1/3竇腔閉塞（長細箭頭），前段上矢狀竇略變細，顳淺靜脈頂支（短粗箭頭）、大腦皮層靜脈（長粗箭頭）代償性擴張

圖3 右頂部矢狀竇中1/3旁間變性腦膜瘤，MRI增強示腦膜瘤顯著均勻強化，中線結構受壓、左移，上矢狀竇受侵，竇腔閉塞（長細箭頭），鄰近顱骨破壞，病灶向顱外生長。MRV顯示上矢狀竇中1/3竇腔閉塞，前段上矢狀竇略變細，顳淺靜脈頂支（短粗箭頭）、大腦皮層靜脈（長粗箭頭）代償性擴張

3 討論

矢狀竇旁腦膜瘤是指起源于矢狀竇外側壁及其鄰近凸面硬腦膜的一種腦膜瘤，約占顱內腦膜瘤的22%～33%［3］。矢狀竇以冠狀縫和人字縫頂點為分界點分為前、中、后三部分，其中＞50%竇旁腦膜瘤位于上矢狀竇中1/3。

上矢狀竇旁腦膜瘤首選治療方法為手術切除［4］，但由于中后部矢狀竇旁腦膜瘤位于功能區，與中央前后回關系密切，易出現神經功能障礙，另外靜脈竇閉塞致使引流靜脈擴張，引流范圍增大，常導致腫瘤完全切除困難［5］。Oka等［6］證實在上矢狀竇部分閉塞或完全閉塞時，存在的靜脈吻合于腦血流循環中起至關重要的作用；當引流靜脈或矢狀竇緩慢的閉塞是可以代償和耐受，而由于手術損傷等原因導致的急性閉塞或阻斷可導致嚴重的腦缺血、水腫，甚至引發靜脈阻塞性出血，尤其是當腫瘤位于矢狀竇中、后部時，一旦損傷常引起腦組織局部或大面積水腫，最終導致局灶性神經功能損害、暫時或永久性癱瘓甚至死亡。因此術前準確評估腦膜瘤對靜脈竇的壓迫、侵蝕程度及瘤周引流靜脈代償情況，對于手術策略的制定至關重要。

目前，顱內靜脈系統成像的常用方法有數字化減影血管造影（DSA）、CT靜脈成像（CTV）和MRV等。DSA雖然是評價顱內靜脈系統的金標準［7-8］，其具有良好的空間分辨力、較高的敏感性和特異性，但該檢查耗時，且有電離輻射損害、應用對比劑可能產生過敏反應及腎毒性等缺點；CTV同樣具有微創、電離輻射損害、對比劑毒性等弊端；MRV檢查時間快，無電離輻射，以往多用于診斷顱內靜脈竇血栓。MRV檢查主要有三種方法，分別為無需造影劑的時間飛躍法（time of flight，TOF）、相位對比法（phase contrast，PC）以及需造影劑的對比增強法（contrast enhancement，CE）。PCMRV利用流動的血液和其周圍非流動性組織在縱向磁化程度上的差異來進行成像，無需對比劑、無創傷性，層面內飽和效應小，對各個方向的血流及復雜的血管結構顯示優于TOFMRV，為臨床使用最多的檢查方法。對于一些難以辨別或者較為可疑的患者可加做CEMRV，該成像技術不受血流狀況的影響，可較為準確地顯示靜脈竇，其準確性在某種情況上高于TOFMRV和PCMRV，但該方法對掃描時機的把握要求很高，其掃描時間短從而降低空間分辨力［9］。

本組27例患者均采用相位對比法MRV檢查，圖像顯示清晰，其中Ⅰ型11例、Ⅱ型9例、Ⅲ型7例。手術結果分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型12例、Ⅲ型4例。全切除23例、次全切除4例。Ⅰ型竇旁腦膜瘤MRV診斷與手術結果完全相符，其中3例患者MRV分型為Ⅲ型，手術分型為Ⅱ型，提示MRV高估靜脈竇的閉塞程度，與文獻相符［10-11］，分析原因可能為腫瘤侵蝕靜脈竇后造成竇內血流形態和血流動力學的改變，如渦流產生的血流方向的分離，從而導致血管內血流信號的丟失［12］，另外成像方法本身亦有影響［13］；為此，在MRV顯示竇腔閉塞的患者，需結合原始圖像，仔細辨別。本組MRV檢查顯示瘤周引流靜脈代償性擴張情況與術中所見基本相符。

總之，相位對比法MRV作為一項無創性、無需對比劑增強檢查手段，能較為準確地評價腦膜瘤與靜脈竇的關系，對靜脈竇旁腦膜瘤的手術入路的選擇、術中處理好腫瘤與血管的關系、增加腫瘤全切除率及減少術后并發癥具有重要指導意義。

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