富含血小板血漿治療難治性竇道創面的療效觀察

夏俊杰 倪志明 陳愛芬 宗海洋

在創傷骨科的臨床工作中，創面封閉負壓吸引技術（VSD）修復軟組織缺損得到認可，且效果良好，但在慢性竇道創面治療方面有其明顯局限性。對于竇道創面，傳統治療方法不外乎使用抗生素抗感染并結合換藥處理，但病程長創面愈合困難。2014年1月至2016年12月作者應用富含血小板血漿（PRP）創面內注射修復竇道創面12例，療效滿意。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者12例，其中男7例，女5例；年齡37～68歲，平均年齡54歲。骨折術后傷口感染形成竇道伴內固定外露8例，平均治療時間5個月；外傷致皮膚軟組織挫傷伴竇道形成4例，平均治療時間3個月。治療期間均行X線檢查，未提示有骨髓炎。在使用PRP治療前均采用換藥及抗生素處理。12例患者皆有不同程度的傷口疼痛，疼痛采用臉譜法（FRS-R）［1］分級，其中輕度疼痛3例、中度疼痛7例、重度疼痛2例。

1.2 治療及觀察 （1）PRP的制備及使用：采用山東威高WG-FZLXJ-I型離心機及PRP制備用套裝。12例患者創面在使用PRP修復前均經過抗感染、清創治療，創面無明顯膿性分泌物。制備PRP時全程要求無菌操作，用預先裝有5ml復方枸椽酸鈉抗凝劑的50ml注射器，從患者外周靜脈抽取45ml血液，搖勻，將血液注入離心管中。離心管放入離心機用Landesberg［2］法以546r/min離心10min，這時離心管里的全血分為三層， 最上層是血漿上清液，下層為紅細胞，兩層中間部可見有一層薄的淺黃色層，即PRP層。用20ml注射器從中間吸管里抽取最下層紅細胞層至分界面下約3～5mm，棄之。離心管里余下部分搖勻后再次放入離心機，546r/min離心10min。二次離心完畢后，用20ml注射器結合吸管從離心管蓋上右側孔里貼近液面從上至下抽取約3/4上清液，棄之，離心管里剩下的即PRP。用10ml注射器從離心管蓋上中間孔抽取PRP，一般情況下可獲得約5ml。將獲得的PRP經竇道口注入創面，以PRP平竇道口為止，創面用無菌透明膜覆蓋，操作完成。待7～10d后撕開透明膜，必要時可再操作一次。（2）觀察：對患者操作后創面疼痛采用臉譜法（FRS-R）分級疼痛評分。觀察創面愈合情況，創面修復標準：治愈：創面完全愈合，上皮組織覆蓋；有效：創面無分泌物，潰瘍面縮小，肉芽組織生長良好，傷口周圍上皮組織爬行；無效：創面無肉芽組織生長，也無縮小。

2 結果

2.1 疼痛評分 9例中重度疼痛患者中經過PRP治療1～2d后疼痛明顯減輕7例、無明顯減輕5例。

2.2 創面修復情況 12例患者中創面治愈6例、有效6例。疼痛評分及創面修復情況見表1、圖1。

表1 PRP應用后疼痛評分及創面修復情況

圖1 創面修復情況

3 討論

創面修復的過程比較復雜，依靠修復細胞、炎性細胞、胞外基質和生長因子的協同作用重建受損創面的軟組織［3］。創面修復的結果有三種：完全愈合、瘢痕愈合、慢性潰瘍。在組織修復的整個過程，血小板來源的生長因子起重要作用［4-5］。PRP是從血液中離心而成的富含血小板和生長因子的混合物。其中生長因子包括血小板源性生長因子（PDGF）、轉化生長因子（TGF-β）、成纖維細胞生長因子（FGF）、血管內皮生長因子（VEGF）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、表皮生長因子（EGF）［6］。創面局部應用這類生長因子可以激活創面失活的巨噬細胞并釋放TGF、EGF等細胞因子，多種細胞因子的作用增加傷口愈合的速度和質量［7］。PRP中含有大量的纖維蛋白，為創面修復提供良好的支架，并刺激軟組織再生；VEGF刺激血管再生，增強早期傷口修復；EGF可加速表皮化生長，減輕創面局部腫脹和疼痛，減少術后傷口的滲出。無論對于急性創面還是慢性難愈合傷口，PRP均顯示優良的修復效果。近年PRP技術已廣泛應用于臨床難愈性創面［8-9］、軟組織缺損、骨不連［10-12］等。研究表明PRP膝關節內注射可促進膝關節軟骨修復對治療老年性膝關節炎效果良好［13-14］。

本資料12例患者皆為難治性竇道創面，應用PRP治療后7例中重度傷口疼痛較使用前有明顯減輕，另5例患者因PRP應用前疼痛為輕度疼痛故無對照。可見PRP在減輕創面疼痛方面效果明顯。Carter等［15］報道認為PRP中含有大量白細胞和單核細胞，可以抑制傷口局部的炎癥反應，從而減輕創面的疼痛。張煥虎等［16］也同樣有類似報道。本資料應用PRP后創面修復有效率達100%，可見PRP療效顯著。這與陳健民［17］報道相一致。

作者認為PRP作為自體血液經過離心后得到的血制品，首先具有安全性、組織相容性好的特點，且PRP的制備比較簡單。最重要的是在對竇道創面的治療中相對于VSD有明顯的優勢，不管竇道深淺如何，液態的PRP可直接注射至竇道并與創面竇道充分接觸，發揮細胞因子的最大作用。

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