甲氨蝶呤聯合中藥保守治療輸卵管妊娠的臨床觀察

孫佳慧 蔣學祿?

輸卵管妊娠是異位妊娠中最常見的一種，異位妊娠是受精卵在子宮體腔以外著床，是婦產科常見的急腹癥，在妊娠前三個月占妊娠相關死亡的3%～8%［1］。Ankum WM等［2］發現異位妊娠與生殖器感染（盆腔炎、衣原體感染、淋病）、宮內節育器、吸煙及既往輸卵管手術史有關。隨著對病因的了解深入，同時血HCG檢測技術、陰道B超及MRI 檢查技術的不斷發展，大部分患者在妊娠早期即能診斷出異位妊娠，從而采用非手術藥物保守治療。全身用藥保守治療可以避免手術，減少術后粘連，提高生育能力，尤其適用于想生育的女性。保守方案中，西醫主張甲氨蝶呤（MTX）治療為主，部分研究表明中藥在治療未破損及包塊型異位妊娠的療效可靠，中藥已經廣泛應用于國內治療異位妊娠［3］，其能從根本上對人體進行調理。本研究采用中西醫結合方法治療異位妊娠，取得了較好療效，現將具體內容報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年8月至2016年8月在浙江省中醫院下沙分院住院符合藥物保守治療條件的80例患者，隨機分成對照組和觀察組，每組各40例。兩組停經時間、腹痛程度、血清β-HCG、B超監測附件包塊大小值及盆腔積液值比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者均住院并要求行保守治療，向患者及其家屬交代治療方案、可能出現的毒副作用和各項觀察指標（血常規+CRP、肝腎功能、血β-HCG及B超），簽知情同意書，待各項相關輔助檢查完善（血常規+CRP、凝血功能、生化功能、心電圖和胸片）無異常。

1.2 保守治療準入標準 （1）血流動力學穩定，無腹痛或輕微腹痛，無明顯內出血，非各種疾病的急性期。（2）無藥物治療的禁忌癥。（3）血β-HCG＜2000 IU/L。（4）B超提示附件包塊≤3.5cm，且無原始心管搏動，盆腔積液≤3cm。（5）輸卵管妊娠未破裂或流產。

1.3 治療方法 對照組：肌肉注射MTX 1mg/kg（1，3，5，7d），每隔1d肌肉注射四氫葉酸0.1mg/kg（2，4，6，8d）；在注射MTX的當天測定HCG水平，持續直至HCG下降達到最初測定的15%；HCG水平最初可能較治療前升高，但在降低15%后，應該每周降低HCG水平直至到達非孕期水平；如果HCG達到平臺期或升高，可考慮重復使用上述方案。觀察組：在對照組的基礎上加用含殺胚中藥的自擬基礎方（根據證型加減其他中藥）：宮外孕Ⅰ號（丹參15g、赤芍10g、桃仁10 g）、三棱10g、莪術10g、牛膝30g、炒土鱉蟲6g，天花粉15g（代煎），水煎服，1劑/d，分2次服，7d為1個療程，至少用1～3個療程（中藥治療根據每個患者用藥后效果情況而定，若效果好，可減少中藥治療時間；若效果不佳，可加大用量或更改中藥配方）。

1.4 監測指標 兩組患者用藥后每天測生命體征、腹痛程度、陰道流血量和有無內出血，復查陰道B超1次/7d，在肌肉注射MTX的當天檢測血β-HCG值，如血β-HCG下降幅度連續2次＞15%，則停止肌肉注射MTX；如果呈上升趨勢或下降趨勢＜15%，則重復肌肉注射MTX，直至血HCG值連續兩次下降＞15%，同時記錄患者的不良反應。

1.5 療效標準 （1）治愈：血β-HCG連續兩次下降＞15%，且在治療過程中無自覺癥狀，可有輕微腹痛及陰道少量流血，但經過治療后癥狀減輕或消失，血β-HCG經隨訪后降至正常。（2）失敗：①血β-HCG持續升高或下降不明顯；②藥物治療后出現腹痛或加劇原腹痛，甚至出現腹腔內出血引起患者生命體征不穩或休克。

1.6 統計學方法 采用 SPSS 13. 0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較［d，（x±s）］

2.2 藥物不良反應出現情況 見表2。

表2 兩組藥物不良反應比較（n）

3 討論

隨著國內生活水平和人們就醫意識的提高，同時隨著輔助檢查技術水平的不斷發展，選擇藥物保守治療的患者越來越多。藥物治療包括局部用藥和全身用藥，盡管在B超、宮腔鏡或腹腔鏡引導下直接孕囊內注射MTX的成功率高，但所需價格及對醫生的技術要求較高，難以在全國范圍內推廣。而Fylstra DL等［4］發現全身用藥的成功率與局部用藥相似，故本資料中采用MTX全身用藥的方法。針對MTX全身用藥，存在三種方案：單次給藥法、兩次給藥法及固定時間間隔的多次給藥法，Weibel等［5］發現MTX多次給藥法的療效高于單次給藥法，故選擇固定時間多次肌肉注射MTX法。MTX可選擇性的抑制妊娠滋養細胞增長，破壞絨毛組織，使胚胎停止發育后死亡、脫落并被吸收［6］。另外MTX是一種化療藥，其影響細胞增殖活躍的組織，如骨髓組織、口腔和腸道黏膜、呼吸系統上皮組織、惡性細胞和胚胎滋養層組織，故存在抑制骨髓、白細胞減少、惡心嘔吐及胃腸道損傷等不良反應。

異位妊娠在中醫古書中并無相關論述，根據臨床表現，中醫認為其發病多為少腹瘀滯，沖任胞脈不暢，或腎氣不足、脾胃受損等，導致孕卵無法輸送至宮腔，導致其在輸卵管內發育，以致脈絡破損、陰血內溢，少腹血瘀而發生的一系列血瘀、血虛、血脫等一系列癥候，病性總屬于少腹血瘀，當以氣血凝滯或癥瘕論治，以活血化瘀、消癥止痛為法，方用宮外孕Ⅰ號（赤芍、丹參、桃仁）活血化瘀，加三棱、莪術破瘀消癥、暢通氣血，氣血得暢，則瘀滯易吸收，瘀血得去，新血始生，癥積得散，沖任得通；而異位妊娠胚胎尚未破損仍有活性，故加天花粉、土鱉蟲等殺胚。現代研究認為，宮外孕Ⅰ號能調動體內巨噬細胞吞噬功能，進而殺死胚胎，同時能抑制纖維蛋白的形成，可有效阻止包塊形成和防止包塊增大的作用；而活血化瘀的中藥能調節血流量，改善微循環，促進病變局部淤血的吸收。但有時中藥的殺胚作用不甚滿意，治療過程中胚胎絨毛不能迅速變性壞死，增加內出血的可能及風險，因此配合西藥MTX抑制妊娠滋養細胞，以便盡快殺死胚胎，進而提高保守治療率。中西醫結合能取長補短，聯合應用簡便效速，創傷小，風險低，具有廣泛的臨床應用前景。

［1］ F Mol, BW Mol, WM Ankum, et al. Current evidence on surgery,systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy:a systematic review and metaanalysis. Human Reproduction Update,2008,14(4):309-319.

［2］ WM Ankum,BW Mol,dVF Van ,et al.Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis.Fertility And Sterility, 1996,65(6):1093-1099.

［3］ Qu HB,Dengfeng W,Wu T,et al.Chinese herbal medicine in the treatment of ectopic pregnancy.Cochrane Database Syst Rev,2011,50(7):CD006224.

［4］ Fylstra DL.Tubal pregnancy:a review of current diagnosis and treatment.ObstetGynecol Sury,1998,53(5):320.

［5］ HS Weibel,M Abdulrahman Alserri,M Caroline Reinhold,et al.Multidose methotrexate treatment of cervical pregnancy.J Obstet Gynaecol Can,2012,34(4):359-362.

［6］ Stika CS.Methotrexate:the pharmacology behind medical treatment for ectopic pregnancy.Clin Obstet Gynecol,2012,55(2):433-439.