前 后路內固定手術治療齒狀突骨折的效果比較

劉德國 徐天波 周東明

在我國老年人群頸椎骨折中，齒狀突骨折占50%［1］。且發病率呈現逐年上升趨勢［2］。該類型骨折按照Anderson分型方法可以分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型［3］，目前臨床上對于Ⅰ型骨折大多采用外固定架等保守治療的方案，Ⅱ、Ⅲ型的治療方法尚缺乏統一的標準。Ⅱ型骨折單純采用保守治療的方法，其不愈合率可達85%［4］。但通過手術方法行內固定治療可以獲得較為穩定的固定效果，骨折愈合率較高，目前成為首選治療方法之一，該手術方法又可以分為前路手術和后路手術。本文比較前、后路手術方法對于齒狀突骨折的治療效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2004年2月至2016年2月本院齒狀突骨折患者64例，其中男46例，女18例；平均年齡（53.9±6.5）歲。患者入院后行CT，X線等多種影像學檢查，最終確診為齒狀突骨折。以患者進行手術的方法不同分為后路手術組和前路手術組，其中后路手術組38例，Ⅱ型23例、Ⅲ型15例。前路手術組26例，Ⅱ型17例、Ⅲ型9例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＜0.05）。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予牽引，根據患者不同的受傷機制采用不同的牽引方法，牽引重量以5kg為起始重量。所有患者在病床旁攝X線片，每隔日進行1次骨折復位情況檢查。（1）前路內固定手術組：患者進行全身麻醉，仰臥于手術床上，應用C型臂X線機熒屏監測下結合顱骨牽引，當骨折復位滿意后維持牽引，于頸椎C4水平，實施橫切口，切口位置在外側胸鎖乳突肌內側，應用組織鉗將皮下組織進行鈍性分離，C型臂X線機熒屏監視引導下，將中空鈍頭穿刺套管置入頸動脈鞘內側的間隙中。沿穿刺套管將克氏針置入齒狀突中，C型臂X線機監視見克氏針位置滿意后，放入保護套管，然后退出穿刺套管，沿克氏針進行鉆孔，外徑為3mm，且將中空拉力松質骨螺釘置入，退出克氏針，擰緊螺釘，加固骨折端。見圖1。（2）后路內固定手術組：全身麻醉與牽引復位方法同前路內固定手術組，患者采取俯臥位，在患者頸后正中位置做一長度為8cm的切口，逐層切開皮膚，充分暴露C1后弓與側塊，C2椎板等結構，置入側塊螺釘和椎板夾進行內固定，放置預彎縱橫連接，C型臂X線機監視內固定位置滿意，后逐層縫合。見圖2。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術失血量，平均手術時間，平均住院時間，并發癥發生情況，手術后頸椎活動、頸部疼痛和骨折融合或愈合率情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計數資料比較用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 前路齒狀突螺釘內固定術

圖2 枕頸后路融合固定術

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間比較 見表1。

表1 兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間比較（x±s）

2.2 兩組患者術后骨折融合或愈合率及并發癥比較 見表2。

表2 兩組患者術后骨折融合或愈合率及并發癥比較（n）

2.3 兩組術后頸部疼痛評分及頸椎活動度比較 見表3。

表3 兩組術后頸部疼痛評分及頸椎活動度比較（x±s）

3 討論

齒狀突骨折在臨床上已比較常見，其損傷機制大多為過度屈伸或側方向的彎曲所致［5］。臨床上對于該種類骨折的治療方法并無統一標準，大體上可以分為保守治療和手術治療兩種。在保守治療方案中，能夠取得的治療效果在各報道中的數據不一致［6-7］。另外有部分研究結果顯示，保守治療方法下，該種類骨折的不愈合概率較高，特別對于中老年患者，應用外固定等保守治療的方法則需要更加謹慎［8］。目前臨床上一般認為采用手術的方法可以獲得較好的治療效果。

對于齒狀突骨折進行手術治療，其效果比較明確，但手術風險較高，不同級別醫療機構所接診的該種類骨折的損傷程度也輕重不一，進行手術后的骨折愈合率和并發癥的情況也不一致。有研究［9］報道，完成齒狀突骨折手術后1年患者病死率＞20%，并發癥發生概率＞60%。有研究［10］指出，齒狀突骨折進行手術的風險隨著患者年齡的增加上升。但也有研究［11-12］結果表明，單純使用保守治療，骨折愈合率僅達66%左右，應用手術方法治療，其愈合率可達87%。在本資料中，兩組患者并發癥發生概率均較低，且應用后路手術方法的患者，其骨折愈合率＞90%，應用前路手術方法的患者，其骨折愈合率也達到88.5%，可見手術治療效果明顯。本資料骨折愈合率高于文獻報道，而手術后并發癥發生率也相對較低，造成這種結果的原因可能是骨折患者平均年齡相對較低，身體素質和營養狀況良好，且骨折大多為單純性，未發生比較明顯的骨折移位。

寰椎前弓和齒狀突組成寰樞關節，該關節具有軸向旋轉的作用，人體頭頸部左右旋轉的功能＞50%的部分由該關節承擔［13］。而此處骨折導致人體頭頸部功能產生嚴重破壞，前路內固定手術方法的適用范圍是齒狀突骨折線為后下斜或橫向方向，該種方法可以在手術完成后頸椎立刻得到穩定，對寰樞關節起到最大程度的保護作用，且手術過程對患者造成的創傷程度較低，患者恢復較快，在ⅡA、ⅡB類骨折患者應用效果較好。在本資料中，前路手術組患者在手術后頸椎活動度恢復情況優于后路手術組患者，相關數據差異有統計學意義。但如患者伴發骨質疏松，寰樞關節的損傷或病理性骨折的情況，前路手術方法則不是最佳選擇［14］。且應用前路方法，風險相對較高，在手術過程中產生食管穿孔和脊髓損傷的概率也不能忽略。有研究結果表明［15］，骨折移位距離越大，患者年齡越高，應用前路手術方法進行治療的結果相對不理想。本資料中，前路手術患者在手術后發生骨折不愈合的概率為11.54%，與文獻報道基本類似。

后路寰樞椎融合術也是齒狀突骨折主要治療方式之一。后路手術方法相對而言適應人群更為廣泛，且進行手術后關節的穩定性更加良好。該種手術方法骨融合率比較高，但為獲得較好的植骨床，通過打磨將樞椎椎板、寰椎后弓等骨皮質磨除。應用后路手術的方法進行操作，患者因為脊髓損傷導致死亡的可能性顯著降低，且骨折融合率也出現顯著提升，但這種方法的缺陷也十分明顯，應用后路方法進行手術操作，直接對頸椎后部的軟組織進行破壞，而其他相關組織受到損傷的概率也會上升，如椎動脈和關節的軸線活動度等。部分研究結果顯示，應用后路方法進行齒狀突骨折的手術，可以使頸椎的屈伸功能出現10%左右的降低，旋轉功能出現50%左右的降低。在本資料中后路手術組患者術后頸椎旋轉活動度和屈伸活動度均低于前路組患者，差異有統計學意義，與文獻報道一致。

綜上所述，前路手術與后路手術均是對不穩定齒狀突骨折的安全、有效治療方式，相對而言，前路內固定方法對齒狀突骨折患者進行手術，患者失血量少，手術耗時少，住院時間短，頸椎活動度損傷較小，手術后患者疼痛程度比較低，而后路內固定法的操作難度相對低，適應證較廣，但是對頸椎功能的影響較大。

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