頭顱MRI—DWI病灶數(shù)量及部位對腦梗死復(fù)發(fā)預(yù)測意義

劉然

摘 要：目的 探討頭顱磁共振彌散加權(quán)成像病灶數(shù)量及部位對腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)測意義。方法 收集我院神經(jīng)內(nèi)科確診的124例首發(fā)急性腦梗死患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。根據(jù)病灶的數(shù)量分為：多發(fā)病灶（87例）與單發(fā)病灶（37例）；根據(jù)部位分為：①單發(fā)皮層病灶（1例）與單發(fā)深部病灶（36例）；②相同供血區(qū)多發(fā)病灶（38例）與不同供血區(qū)多發(fā)病灶（49例）；根據(jù)是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組及未復(fù)發(fā)組，每組62例。將患者一般資料、癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄、LDL-C、HDL-C、T-C、TG、NIHSS評分、抗血小板藥物應(yīng)用及他汀應(yīng)用行單因素及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 經(jīng)單因素分析提示，多發(fā)病灶與單發(fā)病灶2年內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單發(fā)皮層病灶與單發(fā)深部病灶比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；不同供血區(qū)多發(fā)病灶與相同供血區(qū)多發(fā)病灶比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析提示多發(fā)病灶（P<0.05）、不同供血區(qū)多發(fā)病灶（P<0.05）、糖尿病及癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄可能對首發(fā)急性腦梗死患者2年內(nèi)復(fù)發(fā)具有預(yù)測意義。結(jié)論 多發(fā)病灶、不同供血區(qū)多發(fā)病灶、癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄及糖尿病可能對首發(fā)急性腦梗死患者2年內(nèi)復(fù)發(fā)具有一定預(yù)測意義。

關(guān)鍵詞：急性腦梗死；彌散加權(quán)成像；復(fù)發(fā)；病灶數(shù)量；病灶部位

中圖分類號：R743 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.052

文章編號：1006-1959（2018）22-0172-03

The Significance of the Number and Location of MRI-DWI Lesions in Predicting the Recurrence of Cerebral Infarction

LIU Ran

（Department of Neurology，Tianjin Huanhu Hospital，Tianjin 300350，China）

Abstract：Objective To investigate the predictive significance of the number and location of brain diffusion-weighted imaging lesions in predicting the recurrence of cerebral infarction.Methods The clinical data and experimental data of 124 patients with acute cerebral infarction diagnosed by neurology in our hospital were collected.According to the number of lesions： multiple lesions （87 cases） and single lesions （37 cases）；According to the location：① single cortical lesion （1 case） and single deep lesion （36 cases）；②Multiple lesions in the same blood supply area （38 cases） and multiple lesions in different blood supply areas （49 cases）.The patients were divided into recurrence group and non-recurrence group according to whether they recurred， 62 cases in each group.Univariate and multivariate Logistic regression was performed on general data， symptomatic extracranial artery stenosis， LDL-C，HDL-C，T-C，TG，NIHSS score， antiplatelet drug use and statins.Results Single factor analysis showed that the recurrence of multiple lesions was significantly different from that of single lesions within 2 years，the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between single cortical lesions and single deep lesions（P>0.05）.Compared with multiple lesions in the same blood supply area， the statistical significance was significant （P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that there were multiple lesions（P<0.05） and multiple lesions in different blood supply areas（P<0.05），diabetes mellitus and symptomatic extracranial artery stenosis might predict the recurrence of acute cerebral infarction within 2 years. Conclusion Multiple lesions， multiple lesions in different blood supply areas， symptomatic extracranial artery stenosis and diabetes may be useful in predicting recurrence in the first acute cerebral infarction patients within 2 years.

Key words：Acute cerebral infarction；Diffusion-weighted imaging；Recurrence；Number of lesions； Location of lesions

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一種高發(fā)病率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率的疾病[1]。復(fù)發(fā)性腦梗死患者較首發(fā)患者的住院時間延長、神經(jīng)功能缺損程度明顯加重。因此，充分認(rèn)識腦梗死復(fù)發(fā)影響預(yù)測因素，對指導(dǎo)ACI患者的二級預(yù)防具有重要的臨床意義。目前國內(nèi)外學(xué)者對ACI患者復(fù)發(fā)的影響因素，如高血壓，糖尿病，高同型半胱氨酸血癥[2，3]等進(jìn)行的研究表明頭顱MRI-DWI病灶與近期復(fù)發(fā)存在密切關(guān)系，且與梗死體積相比臨床應(yīng)用更方便、效果更佳。同時，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)院的研究者制定的90 d復(fù)發(fā)風(fēng)險網(wǎng)絡(luò)評分量表中，DWI病灶也是其中一項(xiàng)重要的評價指標(biāo)。但是目前關(guān)于DWI病灶對遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)影響的研究較少，我們的研究目的主要是評價ACI頭DWI病灶數(shù)量及部位對2年內(nèi)復(fù)發(fā)的預(yù)測意義。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年3月～2015年5月于天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的ACI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病；②符合全國第四屆腦血管病會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)DWI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾病及腫瘤者；②無聯(lián)系方式者。本研究隨訪至2017年5月，符合復(fù)發(fā)定義者確定為復(fù)發(fā)，即患者在原神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征出現(xiàn)24 h后，好轉(zhuǎn)或消失的基礎(chǔ)上，再次出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征，或出現(xiàn)與之前明顯不同的癥狀和體征，且經(jīng)DWI證實(shí)。

1.2方法 所有患者均使用Philips Achieva 3.0 T 超導(dǎo)型MRI掃描儀進(jìn)行掃描。根據(jù)DWI上同一層面或相鄰層面上不連續(xù)的高信號病灶為多發(fā)病灶，分為多發(fā)病灶與單發(fā)病灶；根據(jù)部位及動脈供血區(qū)（將顱內(nèi)分為左頸內(nèi)動脈、右頸內(nèi)動脈、椎基底動脈供血區(qū)，分布在兩個及以上供血區(qū)的多發(fā)病灶稱為不同供血區(qū)多發(fā)病灶）分為單發(fā)皮層病灶與單發(fā)深部病灶；相同供血區(qū)多發(fā)病灶與不同供血區(qū)多發(fā)病灶。NIHSS評分：使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表進(jìn)行評分。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清高密度脂蛋白（HDL-C，正常參考值：1.04～1.83 mmol/L）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，正常參考值：<2.07 mmol/L）、總膽固醇（TC，正常參考值：3.36～5.69 mmol/L）和甘油三脂（TG，正常參考值：0.4～1.69 mmol/L）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)，呈偏態(tài)分析的計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示，行兩樣本的秩和檢驗(yàn)；組間進(jìn)行單因素分析，對差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般情況及相關(guān)因素分析 本研究共納入124例患者，其中復(fù)發(fā)62例，男性46例，女性16例，年齡40～85歲。未復(fù)發(fā)62例，男性40例，女性22例， 年齡35～84歲。兩組高血壓病，吸煙史，飲酒史，LDL-C，HDL-C，TC，TG，NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。糖尿病，癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 DWI病灶數(shù)量及部位單因素分析 DWI單發(fā)病灶共37例，多發(fā)病灶共87例，其中單發(fā)病灶中復(fù)發(fā)患者為10例，占27.03%，多發(fā)病灶中復(fù)發(fā)患者為52例，占59.77%。經(jīng)單因素分析可見多發(fā)病灶與單發(fā)病灶之間復(fù)發(fā)情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。DWI單發(fā)皮層病灶1例、單發(fā)深部病灶36例。相同供血區(qū)多發(fā)病灶38例，不同供血區(qū)多發(fā)病灶49例，其中復(fù)發(fā)者分別占各自的36.84%和77.55%。各組內(nèi)行單因素分析提示，單發(fā)皮層病灶與單發(fā)深部病灶間復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.537），不同供血區(qū)多發(fā)病灶與相同供血區(qū)多發(fā)病灶復(fù)發(fā)情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

2.3 ACI獨(dú)立危險因素分析 將ACI復(fù)發(fā)分別與病灶數(shù)量及部位、糖尿病、癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，可見多發(fā)病灶（OR 3.028，95%CI 1.089～8.417，P=0.034）、不同供血區(qū)多發(fā)病灶（OR 3.831，95%CI 1.311～11.196，P=0.014）、癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄及糖尿病（P<0.001）對急性腦梗死兩年內(nèi)復(fù)發(fā)具有預(yù)測意義。

3討論

短暫性腦缺血發(fā)作患者中，DWI多發(fā)病灶患者其早期復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。在急性腦梗塞患者中，盡管只是應(yīng)用影像學(xué)進(jìn)行評價，DWI多發(fā)病灶同樣是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素[4]。近期的一項(xiàng)研究提示不同供血區(qū)多發(fā)病灶是ACI患者7 d內(nèi)再發(fā)缺血性病灶的獨(dú)立危險因素[5]。同時，再發(fā)卒中患者較首發(fā)卒中患者的病情明顯加重，因此，針對較易復(fù)發(fā)的患者實(shí)行嚴(yán)格的個體化治療和二級預(yù)防就顯得尤為重要。

本研究根據(jù)DWI病灶數(shù)量及部位進(jìn)行了詳細(xì)的分組，經(jīng)單因素分析可見DWI病灶數(shù)量多少與ACI復(fù)發(fā)有關(guān)，多發(fā)病灶者較單發(fā)病灶者可能更易復(fù)發(fā)。同時DWI病灶部位不同也與ACI復(fù)發(fā)有關(guān)，不同供血區(qū)多發(fā)病灶者較相同供血區(qū)多發(fā)病灶者可能更易復(fù)發(fā)。但是研究中我們未發(fā)現(xiàn)皮層病灶和深部病灶之間的差異，這與國外研究存在差異，考慮主要原因是皮層病灶的發(fā)病機(jī)制主要是心源性栓塞或動脈-動脈栓塞，而本研究排除了心源性栓塞的病因，導(dǎo)致納入的單發(fā)皮層病灶的病例數(shù)較少。同時，即使當(dāng)顱內(nèi)動脈出現(xiàn)狹窄或閉塞時，腦膜之間存在廣泛的側(cè)枝循環(huán)，起到保護(hù)和代償皮層的作用。大部分皮層微小的栓子在形成缺血損害之前可能都被充足的血流沖走或被很好的側(cè)支循環(huán)所代償。因此，僅累及皮層的單發(fā)病灶患者較少。

經(jīng)多因素Logistic回歸分析，我們發(fā)現(xiàn)DWI呈多發(fā)病灶者可能是復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素（OR=3.028），這與既往研究的多發(fā)病灶復(fù)發(fā)風(fēng)險是單發(fā)病灶復(fù)發(fā)風(fēng)險的2倍以上（OR>2）相一致，同時也與Roquer J等[4]研究結(jié)果相一致。我們對病灶數(shù)量與癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄進(jìn)行了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶與癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄有關(guān)。因此考慮多發(fā)病灶復(fù)發(fā)的基本病因可能與大動脈粥樣性硬化引起的顱內(nèi)外動脈狹窄有關(guān)。研究證實(shí)，DWI多發(fā)病灶是ACI栓塞機(jī)制的一個重要標(biāo)志。同時有研究證實(shí)，癥狀性大腦中動脈狹窄中可監(jiān)測到微栓子的存在，微栓子對缺血性腦血管病復(fù)發(fā)具有重要的預(yù)測意義。對于本研究DWI多發(fā)病灶的復(fù)發(fā)機(jī)制，顱內(nèi)外動脈粥樣硬化脫落的栓子引起的動脈-動脈栓塞是可能的機(jī)制。因此，首發(fā)急性腦梗死患者中，DWI呈多發(fā)病灶者，應(yīng)及時完善微栓子監(jiān)測，這對二級預(yù)防藥物的選擇起著至關(guān)重要的作用，有利于降低復(fù)發(fā)率。ACI復(fù)發(fā)與DWI病灶部位及其他預(yù)測因素的多因素Logistic回歸分析中，我們發(fā)現(xiàn)，不同供血區(qū)多發(fā)病灶者可能是復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素。同時，我們對病灶部位中相同供血區(qū)多發(fā)病灶及不同供血區(qū)多發(fā)病灶與癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄及糖尿病進(jìn)行了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)不同供血區(qū)的多發(fā)病灶與糖尿病有關(guān)，而與癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄無明顯相關(guān)性。因此，不同供血區(qū)的多發(fā)病灶較相同供血區(qū)多發(fā)病灶更易復(fù)發(fā)的基本原因可能與糖尿病引起的微循環(huán)障礙有關(guān)。糖尿病是ACI發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要獨(dú)立預(yù)測因素，目前認(rèn)為糖尿病是一種血栓前狀態(tài)，高血糖使內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、血小板粘附凝聚性增強(qiáng)以及凝血因子的激活，使血液粘稠度增高，處于高凝狀態(tài)，增加了栓塞性事件發(fā)生的風(fēng)險。其次糖尿病可促進(jìn)膽固醇合成，加重小動脈粥樣硬化，進(jìn)一步加重循環(huán)障礙。本研究中也發(fā)現(xiàn)糖尿病是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，因此，預(yù)防糖尿病患者ACI復(fù)發(fā)，良好的血糖控制是第一位的。

綜上所述，DWI病灶數(shù)量及部位對ACI兩年內(nèi)復(fù)發(fā)具有一定預(yù)測意義，也揭示了不同的病理生理學(xué)發(fā)病機(jī)制的參與。ACI患者DWI病灶數(shù)量及部位與復(fù)發(fā)存在密切關(guān)系，有助于指導(dǎo)臨床治療及判斷復(fù)發(fā)情況，且臨床應(yīng)用可行性高、較方便。當(dāng)然，僅從病灶數(shù)量及部位來判斷仍具有一定的局限性，因此，在明確病灶數(shù)量及部位后應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查進(jìn)一步明確發(fā)病機(jī)制，指導(dǎo)ACI患者的個體化治療和二級預(yù)防。

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收稿日期：2018-10-12；修回日期：2018-10-22

編輯/肖婷婷