隱源性缺血性腦卒中患者的食管超聲心動圖解析

繆英　李倩　劉軍梅

摘 要：目的 探討食管超聲心動圖（TEE）診斷隱源性缺血性腦卒中（CS）患者房間隔異常的特點。方法 收集我院CS患者181例，根據年齡分為<30歲組、31～50歲組、>51歲組。所有患者均行TEE檢查，觀察房間隔情況。結果 所有患者中，PFO患者63例，占34.81%，房間隔膨出瘤患者6例，占3.31%，房間隔膨出瘤并缺損患者19例，占10.50%，房間隔組織稀疏并分流患者24例，占13.26%；小于30歲組房間隔組織稀疏并分流患者4例，占44.44%；31～50歲組房間隔結構異常者以PFO居多，占33.33%；大于51歲組PFO最多，占37.36%。CS患者中房間隔異常的TEE超聲特點：①卵圓孔未閉類型：卵圓瓣較長，與房間隔組織貼合欠佳，有明顯裂隙，形似“隧道”樣；卵圓瓣較短，與房間隔組織貼合處有間隙。②房間隔膨出瘤或合并房間隔缺損，即房間隔組織菲薄，隨心臟舒縮活動膨向右房、左房或擺動于左右房之間，部分患者可合并房間隔小缺損。③房間隔組織薄弱、稀疏，形同“篩子”樣，可合并心房水平多股細小分流信號。結論 PFO是CS的重要致病原因之一，TEE作為目前診斷PFO和房間隔病變的首選方法，可精準描述房間隔結構和準確判斷心房水平的分流情況，為臨床盡早識別和預防腦血管卒中提供客觀依據。

關鍵詞：食管超聲心動圖；卵圓孔；房間隔膨出瘤；隱源性缺血性腦卒中

中圖分類號：R540.4+5；R743.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.048

文章編號：1006-1959（2018）22-0161-03

Analysis of Esophageal Echocardiography in Patients with Cryptogenic Ischemic Stroke

MIAO Ying，LI Qian，LIU Jun-mei，ZHAI Yan-fang，CHU Xiao-xu

（Department of Cardiology，Echo Room，People's Hospital of Yuxi City，Yuxi 653100，Yunnan，China）

Abstract：Objective To investigate the characteristics of esophageal echocardiography （TEE） in the diagnosis of atrial septal abnormalities in patients with cryptogenic ischemic stroke （CS）. Methods A total of 181 patients with CS in our hospital were enrolled. According to age， they were divided into groups of less than 30 years old， 31-50 years old， and older than 51 years old. All patients underwent a TEE examination to observe the interatrial septum. Results Among all patients， 63 patients with PFO， accounting for 34.81%， 6 patients with atrial fibrillation， accounting for 3.31%， 19 patients with atrial fibrillation and defect， accounting for 10.50%，There were 24 cases of sparse and shunted patients in the room， accounting for 13.26%； 4 cases of atrial septal tissue sparse and shunted in less than 30 years old， accounting for 44.44%； those with abnormal atrial septal structure in the 31-50 years old group were mostly PFO， accounting for 33.33%； More than 51 years old group PFO most， accounting for 37.36%. Characteristics of TEE ultrasound in patients with abnormal septal septal in CS：①Type of patent foramen ovale： the oval valve is long， and the atrial septal tissue is poorly fitted， with obvious fissures， resembling a "tunnel"； the oval valve is shorter， and there is a gap between the atrial septal tissue and the atrial septal tissue.②Room septal bulging tumor or combined atrial septal defect， that is， the atrial septal tissue is thin， with the expansion of the heart to the right atrium， left atrium or swing between the left and right rooms， some patients may have a small interatrial septal defect.③The compartments are weak and sparse， and they are similar to the "sieve". They can be combined with multiple small shunt signals at the atrial level.Conclusion PFO is one of the most important causes of CS. TEE， as the first choice in the diagnosis of PFO and atrial septal disease， can accurately describe the atrial septal structure and accurately judge the atrial shunt. To provide objective basis for clinical early identification and prevention of cerebrovascular apoplexy.

Key words：Esophageal echocardiography；Patent foramen ovale；Atrial septum bulge；Cryptogenic ischemic stroke

隱源性缺血性腦卒中（cryptogenic ischemic stroke，CS）是指經過系統常規檢查，臨床標準評估、高級評估和專項評估后，無法明確其發生原因的腦卒中[1.2]。中青年缺血性腦卒中人群中CS占比高達1/3，目前研究認為心臟卵圓孔未閉和房間隔膨出瘤與其密切相關[3，4]。本文分析了2013年1月～2017年6月入住我院神經內科診斷為腦卒中，但原因不明的181例患者的食管超聲心動圖檢查資料，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月～2017年6月在玉溪市人民醫院神經內科住院，臨床診斷為隱源性缺血性腦卒中患者181例。其中男性129例，女性52例，年齡27～65歲，平均年齡（48.48±10.23）歲，病程3 h～5 d，病程平均（20.82±24.96）h。腦卒中的診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》擬定的診斷標準[5]。排除頸動脈粥樣硬化、風心病、冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、房顫等可引起腦卒中的常見病因。

1.2方法 根據年齡分為<30歲組、31～50歲組、>51歲組。所有患者均行血常規、凝血功能、血糖、血脂、血生化、24h動態血壓、24h動態心電圖、經胸壁超聲心動圖、頸動脈血管超聲、冠脈造影，頭顱CT或MRI、頭頸CTA等檢查排外引起腦卒中的常見病因，最后行食管超聲心動圖檢查。

1.3經食管超聲心動圖檢查 經食管超聲心動圖檢查（TEE）采用美國Philip 公司生產的iE33 彩色超聲診斷儀，食管探頭頻率S 7～2 Hz。患者行TEE檢查前禁食4～6 h，檢查開始前5～10 min口服利多卡因膠漿10 ml，患者取左側臥位，連接心電監護，含口墊咬合器，插入食管超聲探頭，距門齒32～38 cm。采集食管上、中、下段能清晰完整顯示房間隔結構的相關超聲切面，重點觀察四腔心切面、兩房切面、大動脈短軸切面、上下腔切面顯示的房間隔形態、結構、卵圓瓣情況及有無心房水平的分流等。

2結果

2.1三組患者一般資料及房間隔異常結構超聲表現 在所有CS患者中，PFO患者63例，占總數34.81%，房間隔膨出瘤患者6例，占3.31%，房間隔膨出瘤并缺損患者19例，占10.50%，房間隔組織稀疏并分流患者24例，占13.26%。其中以PFO和房間隔組織稀疏并分流的患者居多，占總數的48.07%。<30歲組房間隔組織稀疏并分流患者4例，占44.44%；31～50歲組房間隔結構異常者以PFO居多，占33.33%； >51歲組PFO最多，占37.36%，見表1。

2.3房間隔異常的CS患者的TEE超聲特點 ①卵圓孔未閉類型：卵圓瓣較長，與房間隔組織貼合欠佳，有明顯裂隙，形似“隧道”樣；卵圓瓣較短，與房間隔組織貼合處有間隙。②房間隔膨出瘤或合并房間隔缺損，即房間隔組織菲薄，隨心臟舒縮活動膨向右房、左房或擺動于左右房之間，部分患者可合并房間隔小缺損。③房間隔組織薄弱、稀疏，形同“篩子”樣，可合并心房水平多股細小分流信號，見表2。

3討論

卵圓孔位于房間隔的中下部，是胚胎時期原始心臟繼發隔向下生長不完整，其下緣圍成的孔，原發隔呈膜樣結構位于繼發隔的左側覆蓋卵圓孔，故又稱卵圓孔瓣。正常人出生后，隨著肺循環建立，左心壓力逐漸升高，卵圓孔慣序發生功能性關閉、原發隔與繼發隔解剖融合，最終形成解剖性封閉。但在正常健康成年人群中仍有20%～30%殘存有卵圓孔未閉，其在靜息狀態下心內可出現少量房水平的分流或暫無分流情況。當各種病因導致心房形態發生改變或心內壓力變化時，卵圓孔位置的心內分流可出現并增加，而分流方向取決于左右心房之間的壓力階差指向。如果患者合并肺動脈高壓、右室流入道或流出道梗阻， 右房壓力升高大于左房時，可發生心房水平的右向左分流。本研究資料分析顯示，在>31歲的兩個年齡組CS患者中，TEE診斷存在PFO的病例人數占房間隔結構異常者的1/3左右，與許多研究結果一致[6，7]。因此，PFO是CS中老年患者引起體循環矛盾性栓塞的重要潛在因素。

胚胎時期，若原發隔發育欠佳或較長，可導致房間隔中部或全部形成瘤樣結構，并隨心內壓差變化可膨向右房或左房，或隨心臟舒縮和呼吸擺動。本研究TEE結果中，診斷房間隔膨出瘤的CS患者年齡均>51歲，膨出瘤并缺損的CS患者在31～50歲組和>51歲組分別占比為9%和13%，而在<30歲組中未發現，與部分研究結論相同[8]。提示房間隔膨出瘤或房間隔膨出瘤合并缺損是在心臟結構先天發育異常的基礎上，后天獲得性病因的作用下引發的，因此是中老年患者引起CS的重要原因之一。

本次研究中發現，TEE超聲結果顯示各年齡階段的CS患者中均診斷有“篩孔”樣房間隔缺損，在大于31歲的兩個年齡組中分別占14%和11%，而在小于30歲的CS患者中，除了PFO就只有此類病人。提示，PFO和“篩孔”樣房間隔缺損屬于先天性房間隔結構發育異常，在各個年齡階段均可引發CS，尤其是青年的主要發病原因之一。

經食道超聲心動圖是目前診斷PFO和房間隔病變的首選方法，可準確描述房間隔組織的細微結構和直接診斷PFO，其排出了肥胖和肺氣的干擾，圖像質量清晰。本研究181例CS患者中，TEE檢查診斷房間隔結構異常的超聲特點總結如下：①卵圓孔未閉類型：○a卵圓瓣較長，與房間隔組織貼合欠佳，有明顯裂隙，形似“隧道”樣，彩色多普勒超聲（CDFI）顯示心房水平斜型彩色分流信號；○b卵圓瓣較短，與房間隔組織貼合處有間隙，CDFI顯示心房水平彩色分流信號；卵圓孔未閉類型心房水平分流束均寬3～5 mm。②房間隔組織菲薄，隨心臟舒縮活動膨向右房、左房或擺動于左右房之間，部分患者可見膨出組織與正常房間隔組織間有回聲連續中斷，CDFI顯示心房水平彩色分流信號。③房間隔組織薄弱、稀疏，可見斷斷續續的組織回聲連續中斷，形同“篩子”樣，CDFI顯示心房水平多股細小分流信號，心房水平分流束均寬1～3 mm。

本研究TEE檢查中還發現，部分患者卵圓瓣較長，二維超聲顯示與房間隔組織貼合間有裂隙，但CDFI示無分流信號，可能存在漏診情況。若能聯合右心聲學造影及Valsalva動作檢查，將進一步提高TEE診斷PEO或其他房間隔結構病變的準確率，為臨床及早識別和預防腦血管卒中提供客觀依據。

參考文獻：

[1]Li L，Yin GS，Geraghty OC，et al.Incidence，outcome，risk factors，and long-term prognosis of cryptogenic transient ischaemic attack and ischaemic stroke：a population-based study[J].Lancet Neurol，2015，14（9）：903-913.

[2]Wolf ME，Grittner U，Bottcher T，et al.Phenotypic ASCO Characterisation of Young Patients with Ischemic Stroke in the Prospective Multicentre Observation sifapl Study[J].Cerebrovasc Dis，2015， 40（3-4）：129-135.

[3]朱潤秀，袁軍，郭小亮，等.卵圓孔未閉與缺血性卒中相關性研究進展[J].中國循證心血管醫學雜志，2014（6）：773-775.

[4]史如淵，康衛華，路淑芬，等.隱源性卒中與卵圓孔未閉的相關性研究[J].中國藥物與臨床，2016，16（10）：1439-1440.

[5]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48（4）：246-257.

[6]王本國，曾靜，楊楠.卵圓孔未閉在隱源性腦梗死發病中的作用[J].山東醫藥，2012，52（21）：89-91.

[7]鄭曉明，張京芬.卵圓孔未閉與缺血性卒中的臨床研究蔡高昂[J].中國醫師進修雜志，2015，38（12）：923-925.

[8]朱永勝，孟欣，江文，等.中青年隱源性缺血性腦卒中與卵圓孔未閉的關系[J].中華超聲影像學雜志，2014，23（7）：568-572.

收稿日期：2018-8-24；修回日期：2018-9-2

編輯/雷華